Портал для пацієнтів

Чотири «демони» Проєкту Концепції розвитку eHealth: Частина 3. Критична точка «Монетизація ЕСОЗ»

Чотири «демони» Проєкту Концепції розвитку eHealth: Частина 3. Критична точка «Монетизація ЕСОЗ»
Частина 30 із 31 спецтеми
Розгорнути перелік тем

«Опиратися можна тільки на те, що має супротив»


СЕРІЯ ПУБЛІКАЦІЙ: "Чотири «демони» Проєкту Концепції розвитку eHealth"
 - Частина 1. Преамбула. Критична точка «Архітектура ЕСОЗ або eHealth»
Частина 2. Критична точка «Організаційно-управлінська модель eHealth»
• Частина 3. Критична точка «Монетизація ЕСОЗ» (поточна)
- Частина 4. Критична точка «Державний кабінет пацієнта»
Завантажити весь матеріал одним файлом у форматі PDF


Критичні точки Проекту Концепції розвитку eHealth

Як ви розумієте, чотири години засідання робочої групи з розробки Концепції електронної охорони здоров'я 14.09.20 та висловлювань думок, коментарів, заперечень та ремарок приблизно 15-ти активних на цьому засіданні членів РГ з розробки Концепції розвитку електронної охорони здоров’я – це чималий контент. Орієнтовно в засіданні брали участь 12-15 членів РГ онлайн і 15-20 офлайн.

Одразу зауважу, що я не брав раніше участі в подібних робочих групах, тому мої не досить оптимістичні загальні враження від процесу, ефективності та можливого впливу на кінцевий якісний результат важливого документу можуть бути частково суб’єктивними.

В процесі обговорення часто виглядало так, що члени групи, маючи вже сталі уявлення про положення, значення термінології, закладені в різні документи, розуміють кожен своє і говорять чи заперечують про те, що розуміють саме вони.

В такій ситуації можу лише поспівчувати тим, хто буде намагатися узгодити та фіналізувати ці речі в кінцевому варіанті документу.

Тепер по суті, але зауважу, що наводяться не всі аргументи чи обгрунтування, а лише часткові. Але об’єм опису навіть цих критичних точок дозволяє уявити складність та комплексність цього важливого документу.

Завантажити Проект Концепції розвитку електронної охорони здоров’я (е-здоров’я, eHealth)

Важливо нагадати, що проєкт Концепції справедливо намагається розділити дві суті (терміни):

• ЕСОЗ – те, що вже реалізовано, що фактично закріплює в законодавчому-стратегічному полі реалізовані рішення, функції та підходи;
• eHealth – як середовище в цілому.

На друге засідання пропонувалося винести (надіслати) від всіх членів групи критичні зауваження (заперечення) щодо структури документу (яких розділів та положень не вистачає) та з якими учасники групи категорично не погоджуються.

Мої коментарі та пропозиції можете знайти за посиланням. Якщо вистачить духу, то буде краще зрозуміло про що мова піде далі, адже всі критичні зауваження, що були винесені на друге засідання там також є.

Завантажити Поточні критичні зауваження та коментарі до Проекту Концепції розвитку електронної охорони здоров’я (Прилипко Є.В.)

На засідання робочої групи 14.09.20 були винесені ЧОТИРИ критичні питання:

1. Архітектура ЕСОЗ або eHealth
2. Організаційно-управлінська модель eHealth
3. Монетизація ЕСОЗ
4. Державний кабінет пацієнта


Частина 3. Критична точка «Монетизація ЕСОЗ»

Тут потрібен вступ та пояснення. Є ДП «Електронне здоров’я» (далі ДП) яке є адміністратором центральної бази даних (ЦБД) куди передається обов’язковий набір даних від медичних закладів (який може бути розширений в будь-який момент на потреби власника ЕСОЗ) через медичні інформаційні системи (а згодом і не тільки).

Варто одразу нагадати, що згідно поточної редакції Концепції та архітектури зберігати дані в іншому місті, які передаються до ЦБД не можна. Доступ та обробка цих даних теж можлива лише через підключення до ЦБД, адміністратором якого є ДП.

Це підприємство, як і підтримка роботи ЦБД, очікувано потребує стабільного фінансування з огляду на різні статті витрат, а диверсифікація джерел фінансування якраз і передбачає додатковий дохід через монетизацію доступу до ЦБД.

Членом робочої групи є в.о. генерального директора ДП «Електронне здоров’я» Олександр Ємець, який підготував та провів присутнім презентацію щодо монетизація роботи з ЕСОЗ.

► Завантажити презентацію Ємця О.В. «Монетизація роботи з ЕСОЗ. Шлях до стабільного розвитку забезпечити стале фінансування!» в форматі PDF

Основні статті витрат ДП наступні:
• Бізнес-аналітики (планування нового функціоналу)
• Розробка нового функціоналу
• Персонал на адміністрування, тестування та технічну підтримку ЦБД
• Бекофіс ДП (офісне обладнання, допоміжні процеси, overheads)
• Датацентр
• Message delivery channels (СМСки та інші канали)

Важливо розділити, що є послуги, яке надає ДП з консультування, тестування, навчання, бізнес аналізу та використання bigdata, та з’являється додатково монетизація, що передбачається одним з двох шляхів отримання від МІС плати згідно тарифів, або й міксом цих двох підходів:

  • Плата за кількість підключених активних користувачів (лікарів, фармацевтів), які працюють у системі та звертаються до ЦБД через відповідну МІС;
  • Плата за транзакцію – звернення до ЦБД.

При чому зазначається, що ця плата стягується з МІСів через які працюють медзаклади (користувачі), а перші, в свою чергу, включають її у вартість своїх послуг, тобто перекладають на медзкалади із розрахунку кількості підключених робочих місць.

На цьому, можна було б поставити крапку, але таки розкажу, чим це загрожує в майбутньому. Хоча сама елегантна модель викликає захоплення і, нарешті, я можу на власні очі побачити, як створюється державна монополія зі всіма наслідками.

Розмови про «морквинку» у вигляді монетизації, як ЦБД так і зусиль (інвестицій) МІС, що стали частиною НАЦІОНАЛЬНОЇ ЕСОЗ точилися давно. Але таки ніхто не наважувався підійти до цього настільки близько.
В попередній Концепції (січень 2020 року) за минулого складу МОЗ не було згадки про «монетизацію». В цій редакції Концепції це слово закріплюється тричі. В документі не зазначається про розробку Стратегії, але є тричі слово «монетизація», що більш дотично до бізнес-плану, білінгової моделі, торгової площадки, ніж до Концепції розвитку Національного середовища eHealth.

Окрім зазначених вище передумов, з’явився ще один «аргумент» в сторону монетизації доступу до ЦБД – це перебої з фінансуванням роботи ДП та потужностей ЦБД, які спостерігалися в цьому році та які героїчними зусиллями та, для початку, ціною термінового перерозподілу коштів з інших статей в НСЗУ, таки вдалося вирішити.

Я цілком розумію стан та мотивацію керівника ДП, що знаходилося більше ніж пів року без фінансування з боку Держави та донорів. Тому його презентація-пропозиція та диверсифікація шляхів фінансування у т.ч. через монетизацію, щоб частково убезпечити та зняти ризики недофінансування на майбутнє мені цілком зрозумілі. Але все ж не варто вимушено закладати ризики більш великих та руйнівних наслідків, намагаючись уникнути інших прорахунків у т.ч. організаційних, лише на основі того, що хтось на початковій стадії з будь-яких обставин не виконав своїх зобов’язань.

Потрібно зауважити, що проект Концепції містить окремий кінцевий розділ «Обсяг фінансових, матеріально-технічних, трудових ресурсів» в якому зазначається, що фінансування заходів щодо реалізації Концепції (eHealth в цілому, не тільки ЕСОЗ) здійснюється за рахунок коштів державного та місцевих бюджетів, а також з інших не заборонених законодавством джерел, а обсяги залежать від стану та можливостей бюджету, який приймається на наступний рік.

Тому окремим пунктом в серединиці Концепції зазначено закріплення запровадження фінансування у розмірі 0,2 відсотків від щорічної програми медичних гарантій (ПМГ) в рамках запровадження окремої бюджетної програми для розвитку ЕСОЗ (зараз змінено, було e-здоров’я eHealth), видатки на яку віднести до захищених видатків бюджету. Це приблизно половина від запланованої потреби, якщо б брати подану пропозицію до бюджету від НСЗУ на понад 240 млрд. грн. на програму медичних гарантій. Цю суму, як вже відомо, поки Мінфін не погодив та зрізав майже вдвічі до 123,4 млрд. Що, звичайно, впливає на розмір фінансування ЕСОЗ від суми ПМГ і так буде завжди, тому ця норма теж не гарантує наявність достатньої кількості коштів на ЕСОЗ.

Але те, що мене здивувало, в пропозиції джерел фінансування ДП та ЦБД, це те, що на 2021 та 2022 рік у двох статтях витрат щодо бізнес-аналітики та розробки функціоналу присутні донори та зазначено наступним чином: «Донори або ЦОВВ/установи-замовники» (ЦОВВ – центральні органи виконавчої влади). В 2021 році датацентр та канали комунікації ще оплачує Держбюджет та НСЗУ, а з 2022 року і це має бути за рахунок майбутньої моделі монетизації. Чи є ці джерела фінансування стабільними та гарантованими – навряд.


Слайд з презентації «Монетизація роботи з ЕСОЗ. Шлях до стабільного розвитку забезпечити стале фінансування!», в.о. генерального директора ДП «Електронне здоров’я» Олександр Ємець.

Було достатньо багато розмов, щодо необхідності забезпечності захищеного, безперебійного фінансування за рахунок державного бюджету стратегічно важливого з точки зору Національної безпеки функціонування та розвитку ЕСОЗ та eHealth, позбутися критичної залежності від фінансування донорів не тільки на підтримку, але і на розвиток ЕСОЗ. Але виявилося на даний час таким чином, що держава, незважаючи на закладені формулювання в Концепції планує поступово скласти із себе зобов’язання та у 2023 році чотири з 5 статей витрат мають перейти на фінансування за рахунок монетизації.

Одним з аргументів є те, що державне підприємство має заробляти на своє існування та наводиться, як приклад, ДП «Прозорро» (площадка для торгів та здійснення державних закупівель), де окрім послуг є система монетизації у вигляді тарифу від суми закупівлі, яку сплачує постачальник. В такий аргументації нема нічого нового, адже ЕСОЗ починала розробляти та сама команда, що і Прозорро, за тією ж самою схемою, за рахунок донорів та за тією ж логікою подальшої монетизації із виведенням ДП на самоокупність та прибутковість, яка зараз має добігти свого, нібито, логічного кінця.

Але ECOЗ та eHealth це не Prozorro, це не площадка для торгів доступу до медичних даних, персональних та знеособлених, населення України.

Якщо коротко, то блискучість та абсурдність задуму можна викласти в наступних послідовних кроках:

• Заборонити право зберігати невизначений набір медичних даних де б то не було, крім ЦБД з прямим підключенням в режимі реального часу. В майбутньому будь-який набір даних може підпасти під заборону локального зберігання, у разі прийняття рішення про їх необхідність передачі та зберігання в ЦБД;

• Зобов'язати всіх вносити туди дані через провайдерів (МІС), за послуги яких потрібно платити за тарифами, які вони встановлюють самі, через загрозу не отримання оплати за програмою медичних гарантій;

• Закріпити за собою право висувати та затверджувати технічні вимогі щодо підключення до ЦБД будь-яких програмних рішень (провайдерів), право приймати рішення про відключення провайдерів разом із користувачами від ЦБД;

• Потім через МІС (провайдерів) брати гроші з тих же користувачів (медустанов, лікарів ФОП) за право отримати доступ до даних в ЦБД, роботи з цими даними, які вони туди самі і внесли, витрачаючи свої ресурси та зусилля.

Чому медичні інформаційні системи погоджуються та підтримують монетизацію доступу до ЦБД через свої рішення?

Вже три роки вони інвестують свої ресурси в розвиток ЕСОЗ забезпечуючи доступ до ЦБД через реалізацію функціоналу на потребу Держави, в даному історичному відрізку НСЗУ. Роблять це з надією та пам’ятаючи розмови про можливу монетизацію та повернення коштів в майбутньому.

І ось цей момент дуже близько, що відкриває можливості офіційно брати кошти з користувачів на користь Державного підприємства за доступ до даних в ЦБД, через базовий функціонал роботи з ЦБД (більше базового функціоналу, більше активних користувачів), закріпити їх за собою під загрозою відключення від ЦБД та залишитися без фінансування за ПМГ (процес зміни МІС в працюючому закладі складний, тривалий, болючий та затратний).

Все що потрібно, це додати свій відсоток до узаконеного тарифу – стягнення на користь державного підприємства, адже сума у кожної МІС може бути різною, з огляду на кількість активних користувачів, можливостей чи будь-яких інших міркувань, що теж може стати елементом саме цінової конкуренції, але не конкуренції якості програмного рішення.

Питання розвитку програмних рішень, вдосконалення функціоналу для кінцевих користувачів (лікарів, пацієнтів), витрачання ресурсів на розробку нового функціоналу, окрім затребуваного від ЦК базового (що за таких умов можна нескінченно розширювати разом із переліком необхідних даних в ЦБД) залишається виключно на свідомості самого розробника.

У разі запровадження централізованої архітектури із обов’язкової передачі невизначеного набора даних в національну (державну) центральну базу даних без дозволу збереження та обробки їх на регіональному рівні в Концепції в декількох місцях фіксується можливість монетизації цих даних та доступу до них єдиним державним монополістом – адміністратором чи власником ЕСОЗ, який за формулюванням Концепції може бути змінений, як і вся управлінська структура.

Закріплення цього положення про можливість монетизації доступу до національної монополізованої центральної бази даних в Концепції розвитку на 5 років одразу закладає сприятливі умови для корупції, зловживання. Є всі передумови для швидкого створення «монопольної цифрової митниці», де будуть «обилечивать» в кінці кінців громадян України.

В жодній Концепції до того не було такого формулювання, як закріплення монопольного становища та закладення монетизації національної бази даних.

Монетизація державної ЦБД з медичними даними пацієнтів від МІСів, які перекладуть це на користувачів, які і є частиною eHealth, вносять дані в неї, є її складовою та творцями гармонічного середовища eHealth - це нонсенс по своїй суті та не може бути закладений у Концепцію.

Все це в купі суттєво обмежує розвиток екосистеми eHealth, як гармонійного середовища, що саморегулюється (як у природі), в якому всі його учасники вносять свою частку в його розвиток, є його невід’ємною частиною, співіснують та розвиваються в рівних демократичних умовах.

Залишається додати, що на час написання цієї статті у мене немає даних щодо подібних прикладів монетизації доступу до системи eHealth в світі. І цю тему можна продовжувати аж до того, а не порушує це Конституційні права громадян України через стягнення коштів (за транзакції) за доступ до власних даних в ЦБД (електронної медичної карти), адже такий доступ може бути здійснений лише через периферійний компонент у вигляді МІС чи мобільного застосунку, який змушений буде сплачувати за кількість активних користувачів або транзакцій до ЦБД та закладати це в тариф користування сервісом для кінцевого споживача. В цьому контексті тут же піднімається цікаве питання (критична точка №4) з боку МІС щодо можливості розробки Державного кабінету пацієнта з прямим доступом до нього громадян «в обхід» їх рішень.

Потрібно зазначити, що платні консультації від ДП з тестування, надання консультацій, послуги для МІСів, навчання, символічна плата за вільне підключення до ЦБД (системи ЕСОЗ) і доступ до знеособлених даних будь-якого рішення, будь-якої програми, будь-якого стартапу - це цілком прийнятно.
А щорічна, або щомісячна абонплата у вигляді тарифів за доступ та користування eHealth середовищем - це прямі, відкриті корупційні ризики державної монополії. І закладати це в концепцію не можна. В кінцевому варіанті Міжнародні партнери не сприймуть даного положення, а прийняття подальших рішень у вигляді нормативно-правових актів буде все одно заблоковано. Хоча у нас можливо все.

Забезпечення сталого фінансування Національної системи eHealth та вільного доступу до неї, це зобов’язання Держави в інтересах всіх громадян, які через свої податки фінансують існування Держави.

Аргументація, що це викликає ризики недофінасування та у Державному бюджеті немає (може не вистачити) 220 млн. грн. (сума орієнтовано на даний час і то, потребує уточнення з огляду на розвиток та архітектуру) на підтримку та розвиток eHealth - не витримує жодної критики, адже це питання Національної безпеки.

Все це виглядає ще більш забавним, з огляду на опублікований проект Державного бюджету на 2021 рік, в якому пропонується закласти на розвиток веб порталу електронних послуг «Порталу Дія» ОДИН млрд. гривень, в особі отримувача цих коштів, також Державного підприємства «Дія» (докладно про статті витрат тут: Ярд на «Дію»

Описані мною плани монетизації ЕСОЗ можна порівняти із запуском монетизації ДП «Дія» для його самоокупності, через стягнення оплати за транзакцію у вигляді перегляду електронного варіанту водійського посвідчення, одночасно із забороною його зберігання в іншому вигляді.


ЧИТАТИ ДАЛІ: 
"
Чотири «демони» Проєкту Концепції розвитку eHealth"
- Частина 1. Преамбула. Критична точка «Архітектура ЕСОЗ або eHealth»
- Частина 2. Критична точка «Організаційно-управлінська модель eHealth»
• Частина 3. Критична точка «Монетизація ЕСОЗ» (поточна)
- Частина 4. Критична точка «Державний кабінет пацієнта»

Завантажити весь матеріал одним файлом у форматі PDF


З повагою та вірою у майбутнє,
Євген Прилипко,
Координатор та менеджер проектів у сфері управління та організації СОЗ, незалежний консультант з питань
eHealth та трансформації СОЗ

P.S.
Це пам'ятне фото 06.02.18 з урочистого дня передачі Проектним офісом системи eHealth Міністерству охорони здоров'я у стані MVP – minimum viable product (мінімально життєздатний продукт)

Цитати:
«Ми дуже чекаємо, коли eHealth запрацює не в тестовому режимі, а в роботі лікаря зможе бути менше паперів і більше пацієнта. Ми вдячні і багато навчилися у співпраці з вашою командою, і  ви створили дійсно унікальну річ», – доктор Уляна Супрун.
«...Ми з вами практично створили майбутнє вже сьогодні, але й те, яким воно буде, залежить від всіх нас. Відтепер завдання громадського сектору – контролювати, аби темп цієї реформи не знижувався, а розробка eHealth продовжувалась з дотриманням задекларованих принципів», - Ярослав Юрчишин, виконавчий директор Transparency International Ukraine.


Нема коментарів