Портал для пацієнтів

​Втрачені можливості для України – це наука більше не помилятись

Так, коронавірус - це велика біда і горе, які прийшли на нашу землю. Але ще більше проблем ми, українці, накликаємо на себе самі, без усіляких зовнішніх факторів.

Самоізоляція дала всім нам можливість (кому це вдалось) трохи призупинитись, зібратись з думками, провести самостійний незалежний аналіз процесів, а також, нарешті, зробити те, чого раніше не робили, та чомусь навчитися. Особисто для мене – з’явився довгоочікуваний час, щоб зануритись в інформаційне середовище соціальних мереж та почитати дописи у групах FB, чого раніше майже не робив через завантаженість. До речі, я навіть не уявляв, що маю таку величезну кількість запитів «на дружбу» у Фейсбуці. Дякую Вам, відтепер намагатимусь виправитись.

Отже, те, що я дізнався у FB-групах - мене дуже вразило. Зокрема, обговорення низки питань, історія яких вже давно розвивається в Україні, а ми їх обговорюємо так, ніби вони виникли лише зараз. Тому я вирішив поділитися з Вами деякими фактами, які, сподіваюсь, будуть цікавими та корисними для розуміння "хто ми, де ми і чого саме ми тут". Не буду називати ані прізвищ, ані посад, не робитиму висновків, а буду вказувати тільки часові періоди. Сподіваюсь, що вдумливий читач все зрозуміє та зробить самостійні висновки.

1. Про історію впровадження eHealth в Україні

У 2015 році, за підтримки Світового банку, низка національних фахівців та міжнародних експертів розробила чіткий проект розбудови повнофункціонального eHealth-середовища України, з урахуванням кращого світового досвіду та особливостей стану медичних інформаційних систем, які вже функціонували у закладах та регіонах України (див. посилання 3). Були підготовлені всі необхідні документи для реалізації цього проекту, виділене фінансування та розроблений макро-план заходів, який передбачав вже у 2019 році завершити в Україні формування повноцінної eHealth.

В ідеологічній парадигмі проекту було закладено два базових елементи – формування єдиних інформаційних медичних стандартів та формування мотиваційного середовища, яке б спонукало владу всіх рівнів, керівників закладів до формування єдиного медичного інформаційного простору, а медичний персонал і пацієнтів – до його використання. Так будується eHealth у всіх країнах – це фундамент, без якого хатинка розсипається. При передачі цих матеріалів міжнародні експерти неодноразово застерігали Україну не намагатись самостійно, «на коліні», розробляти eHealth, адже в Україні відсутні експерти, котрі мають необхідний досвід.

Для першого кроку реалізації плану заходів, відповідно до регламенту Світового банку, 2017 року був відібраний міжнародний виконавець, який має досвід формування eHealth у понад 15 країнах світу. Виконавець розробив концепцію, стратегію, детальний план робіт, щодо розбудови eHealth в Україні, набір перших стандартів та подав до МОЗ України.

На жаль, керівники МОЗ України відхилили цю можливість і вирішили скористатись послугами приватної компанії, яка й досі розробляє центральний компонент eHealth без офіційно затвердженої стратегії, концепції, архітектури, медичних інформаційних стандартів, технічного завдання та чіткого плану дій. Результати такого підходу відчув на собі кожен лікар, котрий хоч би раз безпосередньо стикався з ЕСОЗ. Найбільше у фінансовому сенсі від такого підходу страждають компанії-розробники Медичних інформаційних система (далі - МІС), власники яких, за різними оцінками, вже вклали від 4-х до 8-ми мільйонів гривен на розробку механізму інтеграції закладів з ЕСОЗ та продовжують знаходити помилки в його роботі. При цьому, переважно саме розробників МІС деякі посадовці називають винними у невдачах реформи 2-го етапу. При цьому це відбувається з тремтячими перед камерою руками. Бридко.

За різними оцінками, за останні 4-и роки сумарні витрати донорів та державного бюджету на створення і технічний супровід власного ЕСОЗ вже значно перевищили кошти, які були закладені на відповідні компоненти у проекті Світового банку, а результат цієї роботи Ви знаєте – виписка направлень сімейними лікарями триває від 7 до 40 хвилин, а звіти лікарні все ще повторно вносять вручну на сайт НСЗУ. Далі, як кажуть, без коментарів ….

2. Про AR-DRG

Трохи про історію питання.

2006-го року, на основі вивчення матеріалів проекту Європейського Союзу (див. посилання 1) в Україні була розроблена методика використання діагностично-споріднених груп (ДСГ, DRG) на базі логіки міжнародної системи NordDRG та, відповідно, проведення обліку і аналізу витрат медичних закладів. Більшість лікарень в Україні використовують ці напрацювання й досі. У 2009 році, завдяки наступному проекту ЄС, Україна отримала додаткові знання з питань економіки та фінансування за DRG (див. посилання 2)

2014-го року робоча група МОЗ України розглянула 5 найвідоміших систем DRG та прийняла рішення розпочати процедуру підготовки закладів до впровадження Австралійської моделі AR-DRG, яка найбільш точно описує стан пацієнтів і процес лікувальних заходів. Це був абсолютно правильний вибір.

До речі, важливо зазначити, що функція відшкодування лікарням коштів за пролікованих хворих - це далеко не основне завдання DRG, є більш цінні функції DRG, а саме: технологія класифікації хворих, відповідно до CaseMix показників, проведення на їхній базі порівняльного аналізу роботи закладів, з метою пошуку «свого місця» у царині медичних послуг, та проведення розрахунку базової ставки.

Отже, за дорученням МОЗ України, протягом 2014-2015 років, в рамках підготовки до проекту Світового банку, низка міжнародних експертів разом з національними фахівцями розробили проект впровадження нового механізму фінансування закладів охорони здоров’я, що базувався на моделі AR-DRG (див.посилання 4). Проект, зокрема, передбачав до кінця 2019 року реалізувати наступні заходи:

  • навчання персоналу абсолютно ВСІХ державних і комунальних закладів України медичним та економічним аспектам AR-DRG, шляхом проведення декількох циклів навчання;
  • надання лікарням можливості самостійного виконання аудиту якості медичних даних та використання програмних модулів фінансових, звітних і аналітичних компонентів;
  • передачу лікарням перекодувальних таблиць між класифікаторами МОЗ України 2007 року та AR-DRG для зручності їх використання до своїх МІС, проведення навчання персоналу та, що найголовніше, збереження безперервності накопиченої медичної інформації для аналітичної роботи і проведення порівняння показників діяльності закладу за роки його існування;

Але знову щось пішло не так. В ході міжнародного конкурсу щодо відбору виконавця проекту, попри чисельні попередження щодо background одного із учасників, керівники МОЗ України все ж підписали контракт з підготовки до впровадження AR-DRG на прикладі 103-х пілотних лікарень саме з цим учасником. Оцінити ефективність реалізації цього проекту найкраще можуть саме 103 пілотні лікарні, якщо самостійно порівняють вищенаведений перелік активностей з тим, який вони фактично отримали упродовж пілоту.

При цьому загальні витрати кредитних коштів від Світового банку, на реалізацію даного проекту, вже склали біля 1 млн. доларів США. Триває 2020 рік, а системи AR-DRG в Україні немає і перспективи дуже примарні.

3. Про медичну статистику

Як банально у нас звикли говорити, що є правда, брехня та статистика. Але так кажуть тільки ті, хто або не знає, що таке статистика, зокрема, медична, або ті керівники, котрі навпаки дуже добре знають і розуміють силу статистики та її небезпеку. Бо саме статистика з часом може бути єдиним об’єктивним індикатором та показником оцінки правильності управлінських рішень. То кому ж потрібна така «міна уповільненої дії під стільцем»?

У 2018 році наказами МОЗ України було скасовано необхідність формування державної медичної статистики на первинному рівні, зокрема, форми 12, аргументуючи це необхідністю зменшення навантаження на сімейних лікарів, щодо паперової роботи, та можливістю ЕСОЗ швидко формувати державну медичну статистику в автоматичному режимі. Низка національних фахівців і міжнародних експертів намагалась донести до МОЗ думку, що перш ніж руйнувати щось, потрібно переконатись в тому, що існує щось нове, більш прогресивне, яке правильно працює. Але, як й в усі часи, у протистоянні професійної експертизи та влади – завжди перемагає влада.

Звичайно, сімейні лікарі були задоволені таким рішенням. Щоправда, враховуючи скільки часу витратили сімейні лікарі перед комп'ютером на очікування відповіді від ЕСОЗ, при укладанні декларацій, та скільки часу при виписці «направлень» витрачають зараз, ще невідомо, чи стало у них більше часу на роботу з пацієнтами після відміни оформлення статистичних форм. Оцінку хай зроблять сімейні лікарі – такі рішення були прийняті саме заради їхнього блага. До того ж, кодування за ICPC-2 не призначене для формування медичної статистики або ця стратегія введена передчасно і не доопрацьована для формування необхідної звітності.

Але відношення лікаря до медичної статистики починає суттєво змінюватись під час його просування по службовим щаблям, коли вже потрібно планувати місцеві програми медикаментозного пільгового забезпечення, оцінювати роботу лікарів за низкою показників, тощо. Як виконати цю роботу? Як можна керувати будь-чим, коли Ти не маєш жодної інформації щодо його стану? Звичайно, можна брати інформацію «з пальця» та приймати рішення «на око». Але за останній час постійно досить суттєво змінюється структура населення та структура захворювань, через низку відомих факторів. Тому в деяких регіонах, щоб мати інформацію щодо захворюваності на своїй території, знаходять інші інструменти для її отримання. Але це не є державницький підхід.

Отже, що ми маємо на даний час з медичною статистикою в Україні:

  • ЕСОЗ не запрацювало та статистику не рахує. Водночас, продовжується практика відміни статистичних форм з надією на їхнє автоматичне формування в ЕСОЗ;
  • даних щодо стану захворюваності на первинному рівні в Україні наразі нема – а це є найважливіший елемент державної безпеки;
  • місцеві органи не мають даних, стосовно стану здоров’я населення на їхній території, для планування місцевих програм здоров‘я;
  • Україна впродовж двох років (2018-2019) не виконує своїх зобов’язань перед ВООЗ щодо подання звітів;
  • регіональні центри медичної статистики втратили державне фінансування та поступово втрачають провідних фахівців.

Сподіваюсь, кожний зробить свої висновки сам. Головне – не займатись самообманом та не слухати бравих промов будь-кого про швидкий успіх, бо на руїнах нічого доброго побудувати неможливо.

4. Про Полтавський пілот

Багато нісенітниць написано в Фейсбуці про Полтавський пілот. Постараюся розвіяти деякі міфи.

Наведу деякі фактичні напрацювання та результати пілоту, які, на мою думку, є дуже принциповими.

По-перше. Етап підготовки до пілоту тривав понад 2-х років та включав наступні заходи:

  • щоквартальні навчальні заходи для власників і керівників закладів щодо роботи в умовах фінансування, за результатом та проведення власної самооцінки можливостей свого закладу;
  • щомісячне навчання лікарів та статистиків правилам кодування форм 066;
  • щомісячне навчання економістів веденню обліку та аналізу витрат, а також розрахунку планової собівартості медичного обслуговування за медичним протоколом;
  • проведення аналізу фінансових ризиків закладів в умовах фінансування за результатом та з метою розробки програми реструктуризації кожного закладу, відповідно до економіко-медичного обґрунтування його місця у системі медичного обслуговування населення Полтавської області;
  • підключення всіх закладів області до регіональної медичної інформаційної ERP-системи та відпрацювання у тестовому режимі протягом 6 місяців інформаційного обміну між закладами, Полтавським обласним інформаційно-аналітичним центром медичної статисти, Департаментом ОЗ та НСЗУ. До речі, у Полтавських закладах використовується біля 10 річних МІСів;
  • формування групи медичного аудиту для моніторингу якості даних лікарень з метою недопущення втрат фінансування закладів від НСЗУ через технічні помилки;
  • проведення системної інформаційної роботи Обласної державної адміністрації та Департаменту ОЗ з медичним персоналом та населенням щодо переваг нової моделі фінансування.

По-друге. На мою думку, найголовнішими результатами пілотного проекту є:

  • Зміна ставлення людей до медицини - пацієнти пішли туди, де до них краще відносяться, де потрібно менше докуповувати ліків, де краще годують. Як результат - природним шляхом на чисто економічних засадах сформувались маршрути пацієнтів без вказівки зверху;
  • Збільшення потоку пацієнтів до закладу (а за ними і збільшення фінансування) поступово призвело до зміни менталітету медичного персоналу – керівники та лікарі отримали мотиваційні чинники поліпшення своєї роботи, через збільшення заробітної плати та накопичення коштів на депозитних рахунках у банках, для майбутніх ремонтів та придбання обладнання. А збільшення витрат закладу на харчування і закупівлю лікарських засобів призвело до зменшення витрат на докупку ліків самими пацієнтами, що, відповідно, залучило до закладу нових пацієнтів;
  • Реструктуризацією лікарень займаються власники, виходячи з економічних і медичних можливостей лікарень, а не отримуючи вказівки зверху. В такому випадку ніхто, окрім керівників лікарень, не зацікавлені в оптимізації своїх витрат;
  • Департамент ОЗ виконує інфомаційно-консалтингові функції, щодо подання лікарням зведеної картини показників їхньої діяльності відносно інших лікарень області та України, організовує навчання лікарень та формує правильне інформаційне поле в області навколо реформи;
  • І головне - відпрацьована методика підготовки закладів та регіонів в цілому до переходу на фінансування за результатом.

Звичайно, в Полтавській області були заклади, які втратили звичне для них фінансування (такі приклади Ви зможете знайти у моїх презентаціях в Інтернет), але власники і керівники цих закладів точно знають, що це трапилось через їхні прорахунки та кволість на етапі підготовки до пілоту, а не через «злих демонів» в НСЗУ та Департаменті ОЗ. НСЗУ чітко проводило оплати закладам до 5-го числа наступного місяця, відповідно до поданих звітів затвердженої форми з вирахуванням виявлених помилок.

За три місяці до початку пілоту (в грудні 2018 року) під час візиту керівництва МОЗ України до Полтавської області, Полтаві була представлена регіональна медична інформаційна ERP-система, яка повністю забезпечувала у тестовому режимі процес подання звітності до НСЗУ та необхідні аналітичні функції для керівництва процесом фінансування закладів. Однак, МОЗ України та НСЗУ не забажали скористатись нею для своєї роботи.

По-третє. Поширення досвіду пілотного проекту.

Але, попри повне ігнорування від МОЗ та НСЗУ методичних напрацювань Полтавської області, понад 100 груп медичних фахівців з усіх регіонів України здійснили навчальні 2-денні візити для вивчення досвіду. Наразі ці напрацювання використовуються у численних закладах України та низці регіонів.

У той же час, при розробці моделі 2-го етапу реформування систем ОЗ з напрацювань Полтавського пілоту не було взято абсолютно нічого, крім загальних фраз. Навпаки, повернення закладів, які вже звикли працювати у ринкових умовах до заздалегідь зафіксованого глобального бюджету приведе до розчарувань медичного персоналу, втрати мотиваційних факторів для розвитку лікарень та руйнування вже сформованих потоків пацієнтів. Переконаний, не такого результату ми бажаємо. Завіса ….

Більш детальні матеріали щодо результатів Полтавського пілоту та презентації Ви можете знайти на інформаційних ресурсах Інтернету.

5. Реформу зупиняти не можливо !!!

Почнемо з історії питання. Реформа 2017 року розпочалась на чистому зораному полі, готовому до сприйняття кинутих у неї зернят нового життя. Навпаки, зерна реформи кидали на загорнену під асфальт землю. І саме це низка фахівців в царині управління охороною здоров’я, економічних питань та інформаційних технологій намагались донести до керівників реформ, з метою зміни тактичних кроків. Поясню, чому саме так.

Фахівці в Україні про реформу системи ОЗ безперервно говорять ще з початку 21 століття, і за цей час, ті хто пам’ятає, було проведено, як мінімум, дві відчутні спроби їх розпочати.

Перша – ще в далекому 2004 році в рамках проекту ЄС (див. посилання 1), за підтримки МОЗ України та Обласних державних адміністрацій Житомирської і Харківської областей, вперше в Україні три Центральні районні лікарні були реформовані у Комунальні неприбуткові підприємства, де головними лікарями було вперше застосовано фінансовий менеджмент для оптимізації власних видатків та закупівлю необхідних стаціонарних послуг, зокрема, на проведення пологів, у сусідніх комунальних закладах. Уявіть, це було зроблено ще у 2005 році!!! Але, на жаль, час таких перетворень тоді ще не настав, і державна машина всі напрацювання перетрощила та повернула ці підприємства до стійла комунальних закладів.

Друга – відповідно до Закону України 2011 року, були намагання проведення реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві (див. посилання 5). Ідея була, як завжди, шляхетна та позитивна, але результату не вдалось досягнути через тактичні прорахунки та некоректні дії при втілення реформи. Зокрема, відповідно до наказу МОЗ України 2012 року, всі заклади охорони здоров’я у вказаних регіонах мали відмовитись від систем, якими вони на той час вже користувались, та встановити систему єдиного розробника. Звичайно, це було виконано, БД пацієнтів сформовані дільничними лікарями. Наскільки мені відомо, дискети з цими БД до цих пір знаходяться у сейфах головних лікарів.

Ця друга спроба проведення реформи закінчилась у 2014 році, але пам'ять медичного персоналу стерти досить складно. Саме тому тактичні кроки реалізації нової реформи 2017 вимагали дуже обдуманих кроків, враховуючи цей негативний досвід.

Так, треба визнати, що 1-й етап реформи відбувся не завдяки зусиллям владі, а через сльози, піт, нерви та втрачений час наших сімейних лікарів, за що їм велика пошана. Щоправда, до цих пір є великі питання щодо чистоти та достовірності сформованого реєстру пацієнтів в ЕСОЗ (див. розділ 1), де є ще безліч дублів, а іноді, один і той же пацієнт має дві активні декларації з одним і тим самим лікарем. А це все необґрунтовані витрати бюджету, яким розпоряджається НСЗУ.

Фактичні результати старту 2-го етапу реформи навіть немає потреби обговорювати – всі все знають. Як завжди, проблема не в стратегічному напрямку - він абсолютно вірний, а в тактичних кроках посадовців, які не захотіли враховувати міжнародний та національний досвід, а намагались її «продавити», як це вдалось на первинному рівні. Вони не врахували, що вторинний та високоспеціалізований рівень надання медичної допомоги трошки складніший. І підхід мав бути більш продуманим, а не сокирним – такий досвід в Україні є. До речі, низка національних експертів про недопустимість такого підходу попереджала НСЗУ та МОЗ задовго до 1-го квітня – починаючи з середини 2019 року. І пандемія COVID-19 тут ні до чого, вона просто «допомогла», як лакмусовий папірець, висвітлити проблему.

Незважаючи на це, зупинятись не можна – це смерть, необхідно робити поступові, дуже продумані невеликі кроки по виробленому стратегічному напуску. Вважаю, що на даному етапі необхідно:

  1. Поєднати напрацювання Полтавського пілоту із кращим, що було прописано для 2-го етапу реформування;
  2. В ЕСОЗ чітко розмежувати дані для проведення оплати від НСЗУ від медичних даних про пацієнтів та їх захворювання, які намагаються паралельно збирати для майбутнього аналізу. Це дуже складний об’єм для лікарень – краще це зробити на наступному кроці;
  3. Максимально спростити електронну медичну форму подання звітності лікарень до НСЗУ для проведення оплати за стаціонарне лікування та максимально її приблизити до звичної форми 066/o; ЕСОЗ має розробити формат обміну даними з закладами для автоматичної передачі даних з МІС, а не повторного ручного введення;
  4. Оскільки система AR-DRG ще не готова до впровадження, розрахунків за стаціонарні випадки проводити за дещо розширеною класифікацією КЗГ, яка використовувалась в Полтавському пілоті, дещо збільшивши вагу складності для випадків, які входять до переліку найважчих пакетів, наприклад, інфаркт, інсульт, пологи;
  5. Фінансування протитуберкульозних та психоневрологічних закладів проводити за глобальним бюджетом;
  6. Негайно розпочати проведення низки навчальних семінарів та практичних тренінгів з медичним і економічним персоналом всіх без винятку закладів, які уклали договори з НСЗУ, для ознайомлення з економіко-медичними засадами системи фінансування за DRG. Як показує практика, одними онлайн-курсами тут не обійтись – треба цільова робота з кожним закладом, як це свого часу проводилось у Дніпропетровській, Донецькій, Львівській, Одеській, Полтавській, Рівненькій, Херсонській областях, у містах Дніпро та Київ.

І на останок

Для подальшого розвитку сучасної системи охорони здоров’я в Україні важливим є наступне :

  1. Провести детальний аудит побудованого ЕСОЗ із залученням провідних національних фахівців та обов’язково - міжнародних експертів, за результатом якого розробити план подальших заходів. Дуже важливо відновити співпрацю з консультантами Світового банку;
  2. Провести детальний аудит результату діяльності проекту з впровадження AR-DRG в Україні, із залученням міжнародних експертів та національних фахівців та розробити програму подальших заходів;
  3. Розпочати розробку комплексу заходів щодо відновлення системи державної медичної статистики в Україні, з урахуванням сучасних інформаційних можливостей та наявності кадрів, які ще залишились в регіонах.

А от що робити з аналізом та оцінкою причин і дій конкретних посадових осіб, які призвели до втрат Україною описаних можливостей, втрат часу, нервів пацієнтів, лікарів, керівників та посадовців всіх рівнів - хай вирішить кожний для себе, залежно від свого розуміння проблем та займаної посади. Для оцінки будь-якого процесу спочатку важливо визначитись з критеріями оцінки. У кожного вони можуть бути свої. Але, думаю, що одним із найважливіших критеріїв може бути такий - а хто все-таки отримав профіти від шляху, яким Україна йшла останні 5 років.

На мою думку, якщо не буде проведено детального аналізу 5-річного процесу та не надана публічна оцінка владою дій конкретних посадовців, ми ризикуємо й надалі блукати безкінечними шляхами "втрачених можливостей”, втрачати кошти та допускати все нові та нові помилки.

Особисто я йду шляхом, який відповідає кращій міжнародній практиці реформування вже понад 25 років і, сподіваюсь, буду йти ним стільки, скільки мені відвів Господь. Дякую всім, хто розділяє зі мною мої переконання всі ці роки.

Борімося і поборемо.

Корисні посилання

(1) Сайт проекту ЄС 2004-2006 рр.

(2) Сайт проекту ЄС 2007-2009 рр.

(3) Сайт проекту СБ, кластер eHealth

(4) Сайт проекту СБ, кластер реформа системи фінансування

(5) Закон України 2011 року

(6) Наказ МОЗ України 2012 року

(7) Відео-презентація В.Лисака 08.08.2019

(8) Презентація С.Дяченко 30.01.2020 року

(9) Презентація В.Лисака 06.03.2020 року

Сергій Дяченко,

заступник директора ДЗ «Центр медичної статистики МОЗ України»

Читайте також:


Нема коментарів