Портал для пацієнтів

”Уроки Полтави” або чому під загрозою 2-й етап медреформи в Україні?

Другий етап медичної реформи розпочався в Україні з 1 квітня 2020 року та передбачав 27 безкоштовних для пацієнтів пакетів медичних послуг та зміну моделі фінансування лікарень. Однак, дуже скоро для всіх стало очевидним: те, що відбувається, неможна назвати повноцінною реформо, а вже 5 квітня 2020 року Президент України та МОЗ оголосили про необхідність внесення тактичних змін у реалізацію реформи не змінюючи її загальний стратегічний вектор. Реформа має відбуватись.

Чому так сталося? Адже пілотний проект, що реалізовувався в Полтаві як апробація нових механізмів оплати вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги всіма центральними органами виконавчої влади України був визнаний успішним. І досвід «пілоту» мав стати основою для комфортного реформування вторинної та третинної ланки медичної допомоги в усіх регіонах.

Відповідь на це питання вже знайдена. Полтавський пілотний проект 2019-2020 років та реформа, яку запустила Національна служба здоров’я України з 1 квітня 2020 року – це різні речі, але зі спільною термінологією. Це публічно визнали і міністр охорони здоров’я Максим Степанов, заступник міністра Ірина Микитчак та низка експертів національного рівня.

Полтавському пілотному проекту присвячено багато уваги в ЗМІ, однак ця тема все одно овіяна міфами. Це ставить під загрозу довіру до реформи та майбутнє охорони здоров’я України. Тому є сенс ще раз повернутися до суті, цілей та завдань «Полтавського пілоту».

1. «Полтавський пілот»: що, коли та навіщо?

Пілотний проект з реалізації державних гарантій медичного обслуговування населення для вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги у Полтавській області був запроваджений з 1 квітня 2019 р. по 1 квітня 2020 р. відповідно до постанови Уряду від 27 лютого 2019 р. № 131. В первинній редакції кінцевим терміном дії зазначалося 31 грудня 2019 р., але термін було продовжено.

Головною метою «Полтавського пілоту» було відпрацювання технічної моделі взаємовідносин між медичними закладами, департаментом охорони здоров’я та платником (НСЗУ) для того, щоб цю модель можна було поширювати на інші регіони України. Найважливіше, щоб головні лікарі та власники лікарень розуміли, для чого ця модель, і як вона працює.

Проект мав за мету опрацювати питання оплати за медичні послуги, враховуючи рівень складності кожного пролікованого пацієнта в стаціонарних відділеннях за моделлю укрупнених діагностично-споріднених груп з урахуванням рівня стаціонару, які були розроблені та запропоновані міжнародними експертами ВООЗ для апробації НСЗУ на 1-му етапі реформи системи фінансування.

Пілотний проект передбачав:

  • збір даних щодо пролікованих в умовах стаціонару пацієнтів протягом 2017 – 2020 років, облік та аналіз витрат закладів охорони здоров’я на медичне обслуговування населення (Cost Accounting) відповідно до методики, затвердженої постановою КМ України від 27.12.2017 року № 1075
  • відпрацювання механізму накопичення даних щодо наданих закладами послуг, відповідно до договорів з НСЗУ, автоматичного формування закладами Актів виконаних робіт за місяць, їх перевірка представниками НСЗУ та повідомлення закладів щодо виявлених помилок, проведення повних розрахунків не пізніше 5-7 числа наступного за звітним місяця;
  • моніторинг впливу від запровадження нових методів фінансування на поведінку пацієнтів та діяльність закладів охорони здоров’я через систему показників
  • створення конкурентних засад між надавачами медичних послуг;
  • запровадження та відпрацювання нових методів перевірки Національною службою здоров’я України дотримання закладами охорони здоров’я виконання умов договору про надання послуг спеціалізованої допомоги.

Важливим фактором успіху пілоту була попередньо проведена 3-річна підготовча робота, в рамках якої проводилось систематичне навчання власників та керівників лікарень, медиків, статистів, економістів. Дуже детально проводився аналіз фінансових ризиків лікарень з метою розробки програм реструктуризації для кожного закладу. Заклади підключалися до регіональної медичної інформаційної ERP-системи eHealth та тестували її. В області була сформована група медичного аудиту для моніторингу якості даних лікарень з метою недопущення втрат фінансування закладів від НСЗУ через технічні помилки. Обласна державна адміністрація та Департамент охорони здоров’я проводив безперервну інформаційну роботу з медиками та населенням щодо переваг нової моделі фінансування.

ЧИТАЙТЕ ТАКОЖ: Втрачені можливості для України – це наука більше не помилятись

2. Успіх "Полтавського пілоту" за моделлю "60+": мова фактів

Презентуючи результати пілотного проекту Президенту України 06.03.2020 року, директор ДОЗ Полтавської ОДА області Віктор Лисак, зокрема, окреслив наступні дані:

  • 56 міських та обласних медичних закладів перетворено на комунальні некомерційні підприємства.
  • Модель ‘60+’ означає, що 60% фінансування заклади Полтавщини отримують як гарантоване фінансове забезпечення для своєї оперативної роботи у вигляді глобального бюджету, а друга частина фінансування залежить від кількості та складності пролікованих пацієнтів за результатами звіту перед НСЗУ. Так от сума другої частини фінансування вже повністю залежності від готовності закладів до власного розвитку, збільшуючи відсоток зароблених коштів за результат.
  • Модель ‘60+’ стала основним мотиваційним фактором для закладів щодо зменшення терміну перебування хворого на стаціонарному лікування в середньому по області на 1,2 дні, що приводить до зростання показника обороту ліжка, а значить зростає кількість хворих, які може заклад обслуговувати.
  • Модель ‘60+’ стала основним мотиваційним фактором відходу закладів від згубної практики «заповнення ліжок», а госпіталізувати пацієнтів, які реально цього потребують. Як результат – відбувається зростання показника складності пролікованих випадків, а отже «ліжко заробляє» більше коштів, що, в цілому, робить лікарню більш ефективною у фінансовому сенсі.
  • Важливим фактором успіху пілоту є суттєва фінансова підтримка органів місцевого самоврядування за рахунок місцевого бюджету, яка коливається від 15% до 35%.
  • Проте одним з найголовніших факторів успіху пілоту – є добре підготовлена регіональна інформаційна ERP-система, яка не допустила жодного збою та порушення ритмічності роботи закладів, забезпечила прозорість всього процесу введення даних без стресових навантажень для персоналу, перевірки їх якості та фінансування зі сторони НСЗУ. Термін внесення даних по кожному пролікованому хворому займає не більше 5 хвилин. Фінансовий модуль інформаційної системи та, відповідно навчені лікарі-статистики,повністю забезпечили моніторинг якості даних, які готували заклади, що убезпечило лікарні від можливих фінансових втрат через виявлені на рівні НСЗУ помилки. Також фінансова система чітко проводила розрахунки суми відшкодування за пролікованих хворих, яку НСЗУ мало заплатити закладу за результатами місяця. Зручним сервісом для закладів є відображення причин помилок по кожному випадку лікування.
  • У кожній лікарні запроваджено одну з 10 різних МІС та забезпечено їх доступ до регіональної фінансової системи управління охороною здоров’я, яка передає лише коректні та «чисті» дані в НСЗУ завдяки попередньому моніторингу якості даних, проведену лікарями-статистиками групи аудиту даних.
  • Усіх лікарів навчили методології стандартного кодування діагнозів та хірургічних втручань процедур за класифікаціями МОЗ 2007 року.. Вдалося суттєво скоротити кількість помилок при кодуванні та, відповідно – поліпшити якість даних
  • «Пілот» дав можливість відпрацювати технології формування медичної документації. Лікар не повинен шукати коди в класифікаторі. Його завдання правильно поставити діагноз та ввести маніпуляції та призначення, а система сама має запропонувати йому вибрати код

«Пілот» виконав поставлене завдання - відпрацювати методику підготовки закладів та регіонів в цілому до переходу на фінансування за результатом.

Про успішність свідчать не лише «бездушні» цифри. Надважливими результатами «пілоту» стало те, що і пацієнти, і медики змінили на краще своє ставлення до медицини та професії лікаря. Пацієнти пішли туди, де їм комфортніше. Як результат – природним шляхом сформувалися маршрути пацієнтів. В свою чергу, збільшення потоку пацієнтів призвело до збільшення фінансування закладу.

Головний результат пілоту – зміна стереотипів пацієнтів та медиків. Спрацював головний мотиваційний фактор підвищення якості медичного обслуговування - пацієнти почали вибирати лікарні з кращими результатами роботи, більш гарними умовами та відношенням персоналу, а за ними в лікарню «прийшли» кошти від стратегічного покупця (НСЗУ). Це в свою чергу стимулювало лікарні навчитись вдумливо розподіляти власні ресурси

В результаті «пілоту» реструктуризацією лікарень почали займатись їх власники, виходячи з економічних і медичних можливостей лікарень, а не отримуючи вказівки «зверху» від МОЗ, НСЗУ або регіонального ДОЗ. Важливо, що ДОЗ почав виконувати нову для себе функцію – це надання інформаційно-консультативної допомоги закладам для пошуку «свого місця» на єдиному просторі медичних послуг шляхом подання лікарням зведеної картини показників їхньої діяльності відносно інших лікарень області та України, організовує навчання лікарень та формує правильне інформаційне поле в області навколо реформи.

Як побічний результат пілоту - на Полтавщині створене єдине цифрове середовище, яке дозволяє вже зараз запустити будь-яку модель медичного страхування (дооплату, співоплати тощо). Адже регіональна екосистема eHealth забезпечує прозорість, достовірність, відкритість даних та показників роботи медичних закладів, їх витрат, реальної собівартості медичних послуг та пролікованих випадків, що так потрібно страховим компаніям для здійснення відповідних обґрунтованих розрахунків для формування доступних моделей страхових пакетів (полісів страхування)

3.Полтавська модель медичної реформи чи експеримент НСЗУ?

Перший місяць 2-го етапу реформи пройшов під знаком обурення далекими від реальності тарифами НСЗУ та з присмаком загрози масового закриття лікарень й звільнення медиків.

Початок 2-го етапу також оголив серйозну проблему, пов’язану з передачею лікарнями медичних даних до НСЗУ. Потреба вносити дані вручну, неповний функціонал та постійне зависання центрального компоненту ЕСОЗ – все це гальмує автоматизацію медзакладів та вганяє у стрес персонал. Це при тому, що вимогам НСЗУ відповідають лише 57% закладів. Зрозуміло, що помилки у даних (закономірні в такій ситуації), вартували б недофінансуванням лікарень від НСЗУ.

Тут варто підкреслити, що в Україні поки повноцінно працює лише одна фінансова система, яка використовувалася для формування даних щодо пролікованих хворих, їх перевірки та подання до НСЗУ в пілотному проекті на Полтавщині. Успішність «пілоту» свідчить, що вона є інструментом, який дозволяє закладам не просто виживати в умовах реформи, а дійсно повноцінно працювати.

Тож, 5 квітня 2020 року Президент та МОЗ оголосили про модернізацію медичної реформи, аби усунути помилки та не допустити масового закриття лікарень та звільнення медиків.

Отже, для кращого розуміння, визначимо чотири основних відмінностей Полтавського пілоту та моделі реформування від НСЗУ:

Перша - Логіка визначення вартості відшкодування закладам за проведену лікувально-діагностичну роботу

Полтавський пілот - Сплата коштів відбувалася за кожен пролікований випадок, враховуючи його складність за єдиною класифікаційною системою ДСГ, використовуючи єдину базову ставку. Ця система оцінки вартості кожного пролікованого пацієнта була проста та зрозуміла лікарям, керівництву та власникам лікарні, що дозволяло чітко прорахувати очікуваний об’єм фінансування від НСЗУ не пізніше 5-го числа наступного за звітним місяцем

Модель від НСЗУ - В моделі НСЗУ сплата коштів «прив’язана» до узагальнюючих 27 пакетів, вартість яких прорахована за незрозумілими лікарням протоколами та методиками. Логіка визначення ДСГ груп для лікарень не прозора, а отже керівники та власники не можуть заздалегідь прорахувати свій фінансовий стан. Крім того, термін повного фінансування закладів за результатами місячної роботи розтягується до 20 робочих днів

Друга – Проведення структурних змін медичних закладів

Полтавський пілот – зрозуміла логіка фінансування за надані медичні послуги мотивувала власників закладів власноруч та задовго до початку пілоту проводити реструктуризацію закладів, виходячи з показників їх медичної та економічної діяльності, не отримуючи вказівки «зверху». Такий підхід забезпечив збалансованість кожного закладу при входженні у пілот без будь-яких потрясінь

Модель від НСЗУ – закладам об’єктивно був запропонований певний «фінансовий драйвер», який став сильним мотиватором щодо проведення структурних змін. Проблема лише в тому, що термін на такі зміни був вкрай недостатнім (1-2 місяці). Іншими словами, закладам було запропоновано досить швидко та радикально провести зміни власної структури без надання на це достатнього часу. А зміни мають відбутись за природними факторами, зокрема, такими, як, потік пацієнтів, зароблені кошти від НСЗУ та з інших джерел, наявність/відсутність інвестиційних програм щодо розвитку закладу. Такого шансу закладам не було надано, а по суті відразу було визнано, «хто на що здатен». Саме такий підхід «фінансового тиску згори» щодо проведення структурних змін і привів до збурення керівників та власників закладів. З іншого боку, знаючи заздалегідь вимоги НСЗУ щодо умов укладання угод з надання послуг по кожному з пакетів (наприклад, хоча б за 1 рік), заклад мав можливість підготуватись та претендувати на більш широкий спектр медичних послуг, а отже і фінансування. .

Крім того, часто не були враховані особливості регіонів з точки зору доступності медичної допомоги для населення. До прикладу, у Херсонській області лише одна (!!!!) лікарні отримали від НСЗУ пакет на «інфаркт міокарду».

Третя – Інформаційна система підтримки процесу фінансування та звітність лікарень

Полтавський пілот – Регіональна інформаційна ERP-система Полтавської області була відпрацьована за 6 місяців до початку пілоту, до неї підключились 10 різних МІС, які працювали в закладах. Впродовж річної тривалості пілоту регіональна eHealth не дала жодного збою та не порушила ритмічності роботи закладів. Час на підготовку даних щодо результату лікування стаціонарного випадку (форма 066/o) для подання до НСЗУ складав біля 5 хвилин, при цьому лікарі користувались звичними медичними класифікаторами, система «підказувала» закладам наявність помилок, які могли призвести до втрати фінансування від НСЗУ, лікарні мали можливість самостійно автоматично формувати щомісячні звіти з розрахунком загального об’єму фінансування для проведення звірки з НСЗУ. Завдяки такій підготовці щомісячна звітність проходила в штатному режимі

Модель від НСЗУ – Центральний компонент ЕСОЗ не був готовим до початку реформи 01.04.2020, тобто країна ввійшла в реформу без готової інформаційної системи, яка не пройшла тестового опробування, що суперечить всім вимогам створення систем національного рівня. По суті всі МІС та заклади, які підключились до ЕСОЗ, до цих пір є її безкоштовними тестувальниками. Зважаючи на діючі вимоги НСЗУ, час на введення однієї історії хвороби складає 20-40 хвилин та дуже сильно залежить від швидкості «відгуку» центрального компоненту, що, негативно впливає на взаємовідношення закладів та розробників МІС. А якщо пацієнт взагалі не має декларації, НСЗУ вимагає від медичного персоналу спеціалізованого рівня медичної допомоги виконувати функцію сімейного лікаря та проводити процедуру реєстрації пацієнта в ЕСОЗ, що збільшує час на обробку однієї історії хвороби до 1 години. В таких умовах, щомісячна звітність закладів відбувається у стресових умовах.

Четверта – Навчання та підготовка персоналу закладів до початку процесу фінансування за моделлю ДСГ

Полтавський пілот – на протязі тривалого часу персонал закладів проходив підготовку з обліку та аналізу витрат, економічних основ фінансування за ДСГ, стандартів кодування медичної інформації, проведення оцінки фінансових ризиків закладів в умовах фінансування за ДСГ, а на її основі – вже проводились структурні зміни в кожному закладі.

Модель від НСЗУ – на сайті Академії НСЗУ було відкрито онлайн навчання кодуванні за класифікаторами AR-DRG, що не може бути достатнім для вивчення всіх необхідних правил кодування за стандартами ACS. Підготовка з економічних питань з закладами не проводилась. Отже більшість закладів наразі не володіють інструментом аналізу власних витрат, а отже їм складно сформувати власні фінансові плани.

4. Потрібен діалог

Медичну реформу зупиняти неможна!!! Однак підготовка лікарень до трансформації не може й надалі бути гібридом броунівського руху та паніки, а подача місячного звіту лікарні - всеношним стресом.

Громадам, власникам та керівникам медичних закладів потрібна аналітична та методична допомога у здійсненні реформи. Кожному закладу важливо зробити аналіз власних витрат, навчити персонал, отримати реальні дані про проліковані випадки у всіх відділеннях та зрозуміти, скільки вартує їх послуга та пролікований випадок і порівняти з іншими медичними закладами. Завдання держави – встановити справедливі правила та стандарти, уникаючи жорсткого підходу, який викликає обурення і в медиків, і пацієнтів.

З населенням треба відверто говорити: ці послуги держава може покрити, а на ці – інші тарифи. Треба казати людям правду.

Альтернативою жорсткому підходу має стати досвід реформування системи охорони здоров’я Полтавщини. Цей досвід варто масштабувати на інші області, проаналізувавши його переваги та недоліки. Для цього потрібен конструктивний діалог, в якому всі дотичні сторони – від МОЗ, НСЗУ до місцевої влади, медиків та пацієнтів готові чути та розуміти один одного.

Сергій Дяченко,
заступник директора ДЗ «Центр медичної статистики МОЗ України»
02.06.2020

Читайте також:


Нема коментарів