Тромбоемболія легеневої артерії – причини виникнення, методи терапії.

Тромбоемболія – серйозний стан, який загрожує життю людини. В організмі відбувається закупорка легеневої артерії або її гілок емболом (тромбом). ТЕЛА – абревіатура, якою коротко позначається ця патологія. По МКБ-10 вона має код I.26 і належить до групи легеневих емболій.

Що таке ТЕЛА

Найчастіше патологія виступає ускладненням тромбозу вен нижніх кінцівок, хоча ембол може потрапляти до легенової артерії з будь-якої вени. Механізм розвитку такої тромбоемболії:

  1. Внаслідок патологічних процесів у судині утворюється тромб.
  2. Він відривається від стінки, переміщається кров'яним руслом і потрапляє в легеневу артерію або її гілки.
  3. Через закупорку з'являються вентильовані ділянки легеневої тканини, через які кров не проходить.
  4. У осередку ураження закупорюються бронхи. Вони утворюються ателектази легеневої тканини.
  5. Кількість кисню, що надходить з повітрям, що вдихається, зменшується. Відбувається інфаркт легені.
  6. Наростає правошлуночкова недостатність. Через нестачу наповнення лівого шлуночка настає шок та загибель хворого.

Чому розвивається легенева тромбоемболія

Основна причина цього гострого стану – тромб, який відірвався та закупорив легеневу артерію. Він є своєрідною «пробкою», що перекриває кровотік. Найчастіше тромб утворюється з глибоких вен нижніх кінцівок. Він може мігрувати і з інших джерел:

  • клубові;
  • басейн нижньої порожнистої;
  • сплетення тазу;
  • стегна та гомілки.

Місцем, звідки утворюється тромб, може бути серце або верхні кінцівки, але таке трапляється рідко. Єдиної причини, яка зі 100% ймовірністю призводила б до тромбоемболії легеневої артерії, виділити не можна. Її розвитку сприяють такі захворювання:

  • тромбоз глибоких вен гомілки (70-90% випадків);
  • септичний генералізований процес;
  • тромбофілія;
  • тромбоз нижньої порожнистої вени та її приток;
  • онкологічні патології;
  • антифосфоліпідний синдром;
  • серцево-судинні захворювання.

Тромбоемболія легеневої артерії – причини виникнення, методи терапії.

Чинники ризику тромбозу вен

Частота розвитку тромбоемболії підвищується в 5 разів під час вагітності та післяпологовий період.

До факторів ризику цього грізного ускладнення також належать:

  • тривалий стан знерухомленості;
  • спадкова схильність;
  • хронічна серцева чи дихальна недостатність;
  • прийом великої кількості діуретиків;
  • застійна серцева недостатність;
  • варикозна хвороба;
  • порушення гемостазу;
  • патології обміну речовин;
  • внутрішньосудинні інвазивні процедури;
  • артеріальна гіпертензія;
  • інсульт, інфаркт;
  • оперативні втручання;
  • вагітність, пологи;
  • переломи великих кісток;
  • хіміотерапія;
  • літній вік;
  • травми спинного мозку;
  • куріння.

Класифікація емболії легень

Прогноз захворювання залежить від цього, з якою швидкістю воно розвивається. За цим критерієм виділяють такі варіанти клінічного перебігу легеневої тромбоемболії:

  • Найгостріше, або блискавичне. Головний стовбур або обидві гілки легеневої артерії миттєво закупорюються тромбом. Летальний результат настає за кілька хвилин, інфаркт легень навіть не встигає розвинутися.
  • Гостро. Починається раптово та бурхливо прогресує. Максимальна тривалість – 3-5 днів. Як ускладнення розвивається інфаркт легень.
  • Підгостре, або затяжне. Тривалість – кілька тижнів. Прогресує повільно, супроводжується дихальною та правошлуночковою недостатністю, які поступово наростають.
  • Хронічний, або рецидивуючий. У пацієнта повторно виникають інфаркти легені або плеврити, поступово наростає гіпертензія та правошлуночкова недостатність.

Залежно від обсягу відключеного кровотоку виділяють малу, субмасивну, масивну та смертельну тромбоемболію. У першому випадку уражено менше 25% легеневих судин, у другому – 30-50%, у третьому – понад 50%. При смертельній тромбоемболії відключено понад 75% кровотоку у легенях. Існує класифікація ТЕЛА з урахуванням локалізації закупорки:

  • Масивна тромбоемболія. Тромб перекриває основні гілки або головний стовбур легеневої артерії.
  • Емболія пайових або сегментарних гілок. Стан пацієнта середньотяжкий, клінічні прояви спостерігаються протягом кількох днів.
  • Емболія дрібних гілок. Симптоми виражені слабо, захворювання часто залишається нерозпізнаним.

Тромбоемболія легеневої артерії – причини виникнення, методи терапії.

Як проявляється легенева емболія

Клінічна картина патології залежить від розміру та кількості закупорених артерій. Ще на симптоматику впливають швидкість розвитку легеневої емболії та ступінь порушень кровообігу.

При ТЕЛА можливо як безсимптомний перебіг, і раптова смерть. Симптоми патології неспецифічні.

Вони можуть спостерігатися і при інших захворюваннях легень чи серця. Головна відмінність – різке початок за відсутності інших видимих причин порушень.

Серцево-судинний синдром

У пацієнта розвиваються гостра судинна, цереброваскулярна та коронарна недостатність та формується легеневе серце. На ці відхилення вказують такі симптоми:

  • падіння артеріального тиску;
  • тахікардія від 100 і більше ударів за хвилину;
  • раптові сильні болі за грудиною;
  • набухання та пульсація шийних вен;
  • запаморочення;
  • шум у вухах;
  • глибока непритомність;
  • судоми;
  • коматозний стан.

Легеново-плевральний

Ще одне ускладнення ТЕЛА – гостра дихальна недостатність. Вона розвивається через те, що у легені перестає надходити кров. Весь організм зазнає кисневого голодування. В результаті рефлекторно збільшуються глибина та частота дихання, звужується просвіт бронхів. Основні ознаки легенево-плеврального синдрому:

  • задишка та хрипи;
  • відчуття нестачі повітря;
  • попелясто-сірий, блідий колір або синюшність шкірного покриву;
  • кашель;
  • біль у грудях;
  • кровохаркання.

Гарячковий, абдомінальний та імунологічний синдроми

У пацієнта із ТЕЛА спостерігається підвищення температури тіла. Вона може бути субфебрильною або фебрильною, що пов'язано з розвитком запальних процесів у легенях. Цей стан називається гарячковим синдромом. Він може тривати протягом 2-12 днів. Інші синдроми, що супроводжують тромбоемболію:

  • Абдомінальний. Розвивається через гостре, болісне набухання печінки, яке поєднується з роздратуванням очеревини, парезом кишечника та гикавкою. Все це викликає у хворого блювання, відрижку та біль у правому підребер'ї.
  • Імунологічний. Являє собою рецидивуючий плеврит, пульмоніт та уртикарний висип на шкірі. У пацієнтів у крові виникають імунні комплекси, які циркулюють у ній. Синдром утворюється на 2-3 тижні розвитку тромбоемболії.

Тромбоемболія легеневої артерії – причини виникнення, методи терапії.

Оцінка ймовірності легеневої тромбоемболії

Оскільки тромбоемболія часто не має чітко видимої причини, лікарі не завжди можуть вчасно встановити діагноз і розпочати лікування ТЕЛА. Щоб уникнути серйозних ускладнень та смерті, фахівці заздалегідь оцінюють ймовірність ТЕЛА у пацієнтів із групи ризику. Для цього часто використовується Женевська шкала:

Ознака

Кількість балів

Інтерпретація результатів

Число ударів за хвилину більше 94.

5

  1. 11 і більше балів – високий ризик ТЕЛА.
  2. 4-10 балів – середня ймовірність.
  3. 3 бали та менше – низький ризик ТЕЛА.

Болючість при промацуванні по ходу вен, асиметричний набряк ніг.

4

Тромбоз глибоких вен.

3

ТЕЛА в анамнезі

3

Частота серцевих скорочень 75-94 удари на хвилину.

3

Біль у нозі з одного боку.

3

Кров у харкотинні.

2

Злоякісна пухлина.

2

Операція чи травма протягом останнього місяця.

2

Вік віком від 65 років.

1

Діагностика ТЕЛА

За статистикою, у 70% хворих, які загинули від ТЕЛА, цей грізний стан не виявився вчасно. Діагностика патології завжди скрутна. Лікарі звертають увагу на наявність факторів ризику розвитку ТЕЛА. Мета діагностики патології – встановити місцезнаходження тромбів у легеневій артерії.

У процесі лікарі оцінюють ступінь ураження та вираженість порушень гемодинаміки. Щоб запобігти рецидивам захворювання, додатково виявляють джерело тромбу. Для виконання всіх перерахованих задач використовуються такі методи діагностики:

  • електрокардіографія (ЕКГ);
  • рентгенографія грудної клітки;
  • Магнітно-резонансна томографія;
  • ангіопульмонографія;
  • Комп'ютерна томографія;
  • УЗД серця та вен;
  • визначення рівня d-димерів;
  • сцинтиграфія.

Методи лікування

Хворого з ТЕЛА негайно поміщають у реанімаційне відділення. На весь період лікування пацієнту показаний суворий постільний режим, який унеможливлює розвиток ускладнень. За невідкладного стану проводять реанімаційні заходи.

Схема терапії залежить від тяжкості та причини розвитку патології. Лікування спрямоване на нормалізацію легеневого кровообігу та профілактику легеневої гіпертензії. Методи терапії в залежності від ступеня тяжкості тромбоемболії:

  • При легкій формі проводять тромболитичну терапію, яка максимально швидко розчиняє тромб. Додатково призначається Гепарин, який запобігає рецидивам ТЕЛА.
  • Хірургічна тромбоемболектомія. Це видалення тромбу оперативним шляхом. Призначається при масивній ТЕЛА та неефективності лікарських препаратів.

Тромбоемболія легеневої артерії – причини виникнення, методи терапії.

Реанімаційні заходи

При блискавичному розвитку ТЕЛА швидко виникають різні ускладнення, що загрожують життю пацієнта. У такому разі проводять реанімаційні заходи. Стани, за яких вони необхідні:

  • Зупинка серця. Лікарі здійснюють серцево-легеневу реанімацію у вигляді дефібриляції, непрямого масажу серця або штучної вентиляції легень.
  • Гіпоксія – зниження рівня кисню в організмі. Щоб його підвищити, проводять оксигенотерапію. Суть процедури – вдихання газової суміші, яка збагачена киснем.
  • Зниження артеріального тиску. Щоб його підвищити, внутрішньовенно вводять сольові розчини та препарати, що звужують просвіт судин: адреналін, допамін, добутамін.
  • Тяжка гіпоксія. Хворому потрібна штучна вентиляція легень.

Медикаментозна терапія

Після надання першої допомоги лікування продовжується. Мета медикаментозної терапії – розсмоктування наявних тромбів та запобігання появі нових.

Спершу проводиться тромболітичне лікування. Чим раніше воно буде виконане, тим більше шансів урятувати життя пацієнту.

Другий етап – гепаринотерапія, яка запобігає тромбоутворенню. Для виконання таких завдань використовують такі ліки:

Група препаратів

Приклади назв

Зменшуючі згортання крові

  • Гепарин натрію;
  • Надропарин кальцію;
  • Еноксапарин натрію;
  • Варфарін.

Тромболітики

  • Стрептокіназа;
  • Урокіназа;
  • Альтеплаза.

Тромболітичне лікування

Цей етап терапії протипоказаний після операцій та при захворюваннях, які потенційно небезпечні кровотечами, наприклад, при виразковій хворобі. Як тромболітики використовуються Урокіназа та Стрептокіназа, які вводять внутрішньовенно краплинно протягом доби, в середньому 1 раз на місяць. Додатково застосовується тканинний активатор плазміногену. Його разову дозу вводять внутрішньовенно протягом кількох годин.

Гепаринотерапія

Протягом 7-10 днів пацієнту внутрішньовенно вводять Гепарин, одночасно контролюючи показники згортання крові (АТВЧ – активований частковий тромбопластиновий час). Такий показник має коливатись у межах 37-70 с. За 3-7 днів до відміни Гепарину пацієнту призначають Варфарин (Тромбостоп, Кардіомагніл, Тромбо АСС або ін.). прийом одного із препаратів продовжують протягом року після ТЕЛА.

Хірургічне втручання

У деяких випадках врятувати життя пацієнту з тромбоемболією можна лише за допомогою операції. Показання до хірургічного втручання при ТЕЛА:

  • різке зменшення припливу крові до легень;
  • масивна тромбоемболія;
  • різке зниження тиску;
  • тромбоемболія великих гілок або легеневої артерії;
  • погіршення стану пацієнта навіть за консервативної терапії;
  • хронічна рецидивна легенева тромбоемболія.

Операція за такого грізного стану складна. Для її проведення тіло пацієнта охолоджують до 28 градусів, потім розкривають грудну клітину, щоб отримати доступ до легеневої артерії. Подальші дії залежить від виду втручання. При ТЕЛА найчастіше проводяться такі операції:

  • Емболектомія. Проводиться у більшості пацієнтів із ТЕЛА. Суть операції – видалення тромбу.
  • Тромбендартеректомія. При такій операції видаляють тромб з внутрішньою стінкою артерії, до якої він прикріплений. Подібне втручання проводять при хронічній ТЕЛА.
  • Установка кава-фільтра. Це спеціальна сітка, яку поміщають у просвіті нижньої порожнистої вени. Фрагменти тромбу, що відірвалися, не можуть через неї пройти. Кава-фільтр є мірою профілактики ТЕЛА.

Тромбоемболія легеневої артерії – причини виникнення, методи терапії.

Прогноз розвитку та профілактика

Близько 32% хворих на ТЕЛА гинуть від цієї патології, причому 10% людей помирають протягом першої години після оклюзії легеневої артерії. При своєчасному лікуванні смертність від такої тромбоемболії значно знижується до 8%. Головний фактор, який впливає на прогноз терапії – це своєчасність діагностики.

Чим раніше ТЕЛА буде виявлено, тим нижчий ризик смертельного результату.

Ще прогноз лікування залежить від ускладнень, які встигли розвинутися. При виражених дихальних та серцево-судинних порушеннях летальність перевищує 30%. У половини пацієнтів, які не отримували антикоагулянтів, трапляються рецидиви ТЕЛА. Для попередження патології людям із групи ризику необхідно дотримуватися наступних правил:

  • своєчасно лікувати тромбофлебіт;
  • носити еластичні панчохи;
  • проводити пневмомасаж ніг;
  • регулярно робити ін'єкції під шкіру Гепарину або у вену Фраксіпарину або Реопліглюкін;
  • вводити надропарин кальцію або еноксапарин натрію (для пацієнтів, які перенесли операцію).

Відео

EuroMD
Додати коментар