Печінкова кома: ознаки та невідкладна допомога при стані

Розлад функцій центральної нервової системи на тлі системної інтоксикації з ймовірністю 80% дає летальний кінець. За статистикою близько 30% хворих із цим клініко-метаболічним синдромом молодше 40 років. У всіх пацієнтів в анамнезі є печінкова недостатність.

Механізм розвитку синдрому

Патогенез печінкової коми не повністю вивчений. Головну роль у ньому грають накопичення токсичних для нервових клітин речовин та порушення електролітного обміну, кислотно-лужного балансу. Кількість нейротоксинів в організмі зростає, тому що печінка перестає нейтралізувати отрути. Вони потрапляють у загальний кровообіг і вражають нервову тканину, яка дуже чутлива до них. На тлі цього порушується свідомість людини, розвивається кома.

Форми патології

За походженням хворобу ділять на ендогенну та екзогенну. Перший тип пов'язані з внутрішніми проблемами, другий – із зовнішніми. Якщо є обидва фактори, діагностується змішаний вигляд. Деякі лікарі таку форму печінкової коми не враховують, але повна класифікація включає 4 типи патології:

  1. Печінково-клітинна (ендогенна) – виникає на тлі пошкодження та масивного некрозу паренхіми (тканини) печінки. Отруйні речовини утворюються через загибель гепатоцитів та порушень антитоксичної функції органу, що впливають на мозок. Така форма коми часто спостерігається за вірусного гепатиту.
  2. Шунтова (портокавальна, екзогенна) – хвороба пов'язана з інтоксикацією аміаком, який потрапляє у кровотік із кишечника. Часто це відбувається після проведення операції на печінку. До ситуації можуть призвести надлишок білка у меню, шлункові кровотечі. Печінкова кома при цирозі печінки в декомпенсованій стадії теж часто розвивається цим шляхом. Серед симптомів жовтяниця може бути відсутнім.
  3. Змішана – характеризується одночасно некрозом тканин печінки та надходженням аміаку до системного кровотоку. Часто вона розвивається за алкогольної залежності.
  4. Складна (мінеральна) – таку кому ще називають хибно-печінковою. Вона виникає при масивній діуретичній терапії, сильних діареях, на тлі порушень балансу електролітів після видалення асциту – рідини, що накопичилася в черевній порожнині.

Печінкова кома: ознаки та невідкладна допомога при стані

Причини печінкової коми

Близько 17% від усіх випадків синдрому мають нез'ясовані причини. Основною вважається важка печінкова недостатність – через неї в організмі накопичуються нейротоксини. Часто це пов'язано із хворобами, при яких зменшується тканина печінки. Найнебезпечніша з них – цироз. Крім цього, є кілька груп факторів, при яких розвивається печінкова кома:

  • вірусні інфекції – призводять до загибелі гепатоцитів (печінкових клітин);
  • токсичні фактори – частіше це отруєння отрутами, що надходять ззовні. Тяжкий стан спостерігається вже через 5-6 тижнів після появи перших ознак;
  • захворювання органів ШКТ, серця та судин , що залучають до патологічного процесу печінку, з порушенням гемодинаміки;
  • важкі стресові ситуації – септичний аборт, опік із великою площею поразки.

Печінкова кома: ознаки та невідкладна допомога при стані

Токсичні фактори

Печінкову кому часто викликає аміак. При здоровому органі він перетворюється на сечовину і виходить через нирки. Коли функції печінки порушуються, він отруює організм. Рівень аміаку зростає і в крові, і в мозковій рідині. Це спричиняє голодування нейронів, порушує функції клітин ЦНС. Головна небезпека полягає у збоях передачі нервових імпульсів у синапсах, що і викликає комусь. Для печінки страшний не лише аміак. Основні токсичні фактори:

  • надмірне утворення продуктів розпаду білків у кишечнику;
  • отруєння миш'яком, фосфором;
  • алкогольна інтоксикація (особливо при вживанні технічного спирту);
  • зловживання наркотиками;
  • отруєння грибами;
  • токсична дія лікарських препаратів (сульфаніламіди, барбітурати, аміназин, парацетамол, нітрофурани).

Віруси

Найсильніше печінка пошкоджує вірус гепатиту В або HBV. Їм інфіковано 2 мільярди людей на планеті, часто хворіють особи віком 15–29 років. Печінкові клітини масово гинуть, коли атакують лімфоцити. Першою порушується здатність органу виводити токсини. Дорослі гепатит переносять легше і зіштовхуються з печінковою комою рідше, ніж діти. Крім цього вірусу, небезпеку становлять:

  • інфекційний мононуклеоз – характеризується ураженням селезінки, лімфовузлів, печінки та зміною складу крові, але до печінкової недостатності призводить рідко;
  • вірус жовтої лихоманки (амарильоз) – передається з укусом комарів, у клінічній картині присутній тяжкий гепатит з геморагічною лихоманкою.

Печінкова кома: ознаки та невідкладна допомога при стані

Печінкові патології

Кома часто розвивається при цирозі, коли відмирають клітини печінки. Крім нього, небезпечні онкології, жировий гепатоз, рідше за неї викликає тромбоз печінкових вен. Хронічні захворювання печінки є найчастішою причиною коми. Чим сильніше вони запущені, тим небезпечнішими стають. Ситуація погіршується, коли настає декомпенсація – клітини печінки перестають правильно працювати. Відбувається це під впливом зовнішніх факторів:

  • шлунково-кишкова кровотеча;
  • гнійний розлитий перитоніт (запалення очеревини);
  • сепсис;
  • анестезія із фторотаном;
  • тяжкі порожнинні операції;
  • тривале зловживання алкоголем;
  • тривалий прийом заспокійливих, анальгетиків, діуретиків, протитуберкульозних антибіотиків.

При тяжкому запаленні слизової шлунково-кишкового тракту при виразці може початися кровотеча в шлунку або кишечнику. Це збільшить обсяг токсинів в організмі та знизить рівень гемоглобіну. Небезпека несуть і зниження тонусу судин, запалення серця. Ці патології призводять до порушення кровообігу, що створює гіпоксію – кисневе голодування тканин. Всі ці механізми небезпечні, коли накладаються на отруєння, патології печінки та вірусний гепатит. Привести до коми можуть:

  • виразкова хвороба;
  • кровотечі у шлунково-кишковому тракті;
  • анемія (з дефіцитом вітамінів В9 та В12);
  • системна червона вовчанка;
  • ревматоїдний артрит.

Симптоми та ознаки печінкової коми

При цій патології відбувається поступове пригнічення функцій головного мозку та печінки. Клінічна картина залежить від стадії хвороби. Спочатку пацієнт відчуває огиду до їжі, слабкість, скаржиться на сильний головний біль. У нього може відкритися кровотеча зі слизових оболонок. Часто пропадають сприйняття смаку, запаху. Потім хвороба розвивається за такими стадіями:

  1. Прекому – на енцефалограмі немає явних відхилень у мозковій діяльності. Загальний стан пацієнта задовільний, проблему можна розпізнати через перепади настрою та розсіяності. При простукуванні правого підребер'я виявляється зменшення печінки. Ця стадія психоемоційних розладів триває кілька годин чи доби.
  2. Погрозлива стадія печінкової коми – діагностується, коли енцефалограма показує збільшення амплітуди хвиль, але уповільнення коливань. Пацієнт у свідомості, але в нього йде активна руйнація печінки, розвивається геморагічний синдром, у якому кров накопичується органів шлунково-кишкового тракту. Стан людини тяжкий. Тривалість стадії неврологічних розладів – 1-10 днів.
  3. Повна кома – на енцефалограмі є гіперсинхронні дельта-хвилі, які чергуються з ізолінією. У пацієнта спостерігаються серцево-судинні зміни, свідомість відсутня, повертається рідко та на короткі періоди. Ця стадія є термінальною. Вона остання та небезпечна швидкою смертю.

Печінкова кома: ознаки та невідкладна допомога при стані

Прекома

Стан пацієнта на ранній стадії тривожний, часто змінюється на безпричинну апатію, тугу. Можуть виникати напади різких веселощів. Є порушення сну – людина довго засинає. Навколишніх він дізнається, може чітко відповідати на запитання, але страждає від втрати концентрації. Навіть найлегші логічні завдання даються важко. У пацієнта з печінковою прекомою у клінічній картині спостерігаються:

  • підвищена пітливість;
  • напади запаморочення;
  • уповільнення мислення.
Зараз читають:Цукровий діабет: типи

Погрозлива печінкова кома

На цій стадії хвороби чергуються фази сонливості та сильного збудження. Пацієнт може впадати у тяжку депресію. Порушуються мова, почерк, орієнтація у просторі. Виникають судоми кінцівок, німіє обличчя. Слабість наростає, людина рідко рухається, непритомніє. Пацієнт може марити, відчуває галюцинації, страждає від запаморочення. З'являються провали в пам'яті, особи та місця не впізнаються. Потім на цій стадії виникають:

  • розбіжна косоокість (зіниці рефлекс збережений);
  • м'язове тремтіння верхніх і нижніх кінцівок;
  • тремтіння рук;
  • жовтяничність шкіри;
  • солодкувато-гнильний запах з рота;
  • скупчення крові в слизових ротової порожнини.

Печінкова кома: ознаки та невідкладна допомога при стані

Кома

Остання стадія також має кілька фаз. Свідомість на всіх відсутня, але при неглибокій комі пацієнт реагує на сильні болючі подразники. Зіниці розширені, може спостерігатися мимовільне сечовипускання. Глотковий рефлекс збережено. Кінцівки напружені, трапляються судоми. Обличчя людини виглядає як маска: всі складки згладжені, кути рота опущені, щілина широка. Пізніше з'являються інші симптоми:

  • пригнічення дихання;
  • зменшення розмірів печінки;
  • тахікардія;
  • запах аміаку;
  • відсутність реакції зіниць на світ (важка фаза);
  • набряк легенів;
  • параліч сфінктерів;
  • сепсис (зараження крові).

Діагностика

При спілкуванні з пацієнтом та його родичами лікар має точно встановити причини патології. Важливо дізнатися, коли з'явилися перші симптоми, наскільки швидко вони прогресують. Особливо спостерігають за особами з цирозом печінки та гепатитом В. Під час огляду лікар оцінює ступінь жовтяничності шкіри. Потрібно відокремити печінкову кому від метаболічної (при уремії, гіпокаліємії), інсульту, токсичної енцефалопатії на останній стадії. Пацієнту призначають:

  • фізикальний огляд – проводиться перевірка орієнтації в часі та просторі, вегетативних симптомів, у пацієнта непритомний лікар оцінює реакцію зіниць на світло, рефлекси тіла на подразники;
  • біохімічний аналіз крові – рівень трансаміназ підвищений, присутні анемія, дефіцит альбуміну, зниження кількості тромбоцитів та протромбінового індексу;
  • аналіз ліквору (рідини спинного мозку) – є підвищення рівня білка;
  • дослідження крові на маркери вірусних гепатитів;
  • токсикологічне дослідження – визначення чужорідних речовин у біологічних рідинах;
  • ЕЕГ (електроенцефалограма) – альфа-ритм уповільнений або відсутній, дельта- та тета-хвилі домінують, але амплітуда падає в міру погіршення ступеня тяжкості коми;
  • КТ, МРТ головного мозку – додатковий метод діагностики для уточнення діагнозу та детального огляду структур органу, ступеня ураження.

Печінкова кома: ознаки та невідкладна допомога при стані

Лікування печінкової коми

Завдання терапії – прибрати фактори, що викликають розвиток хвороби. Усі методи, крім операції, лише впливають на симптоми і не дають стану сильно погіршитись. Єдиний спосіб зберегти життя пацієнта – виконати пересадку печінки. До операції стан людини слід стабілізувати. Лікування печінкової коми завжди проводять лише у стаціонарі, у відділенні інтенсивної терапії. Тут застосовують такі методи:

  • Швидке та точне визначення причини патології та її усунення.
  • Відстеження стану пацієнта – постійний моніторинг електрокардіограми, контроль внутрішньочерепного тиску.
  • Боротьба з дихальною недостатністю – інтубація (запровадження трубки задля забезпечення прохідності повітроносних шляхів) трахеї, штучна вентиляція легких.
  • Зняття неврологічної симптоматики використання седативних препаратів, нормалізація температури тіла.
  • Попередження шлунково-кишкової кровотечі лікарськими препаратами (Вікасол).
  • Зниження кишкової абсорбції (всмоктування) аміаку та пошкодження мозкових клітин токсинами за допомогою ліків на лактулозі.
  • Регулярне спорожнення кишечника за допомогою клізм із сульфатом магнію, підкисленою водою.
  • Профілактика інфекційних ускладнень – антибіотики групи цефалоспоринів, ванкоміцину.
  • Використання гепатопротекторної терапії – щоб підвищити стійкість печінкових клітин та прискорити їх відновлення.
  • Парентеральне введення препаратів для виведення токсинів , підтримки енергії в організмі (розчини глюкози), нормалізації електролітного балансу.
  • Усунення дефіциту вітамінів В12, К, С – шляхом введення через зонд або таблетки.

Перша допомога у домашніх умовах

Якщо у людини з'явилися ознаки печінкової коми, необхідно викликати швидку. Хворому слід дати підсолоджений чай чи воду. Кількість їх не обмежена, але порції мають бути маленькими, по 50-100 мл. Чим більше рідини людина отримає, тим більше токсинів вийде з організму. Це зменшить навантаження на печінку. Особливо важливо давати воду, якщо з'явилося блювання.

Пацієнту забезпечують спокій, очищають ротову порожнину від блювотних мас. Далі невідкладна допомога при печінковій комі виглядає так:

  1. Дати хворому заспокійливе, змусити лягти на бік.
  2. При сильному збудженні зробити внутрішньом'язову ін'єкцію 1% розчином димедролу (2 мл).
  3. При ознаках судинної недостатності зробити внутрішньом'язовий укол із 2 мл кордіаміну та 1 мл мезатону (1%).

Дієтотерапія

При патології необхідно обмежити обсяг білка в меню. Його максимальна добова кількість на стадії прекоми – 30-50 г, і краще, щоб його було отримано з рослинної їжі, яєць. Далі білок із меню прибирають зовсім. Основу раціону складають вуглеводи, жири бажано виключити. Після операції обсяг білка знову можна піднімати спочатку до 20 г на добу, потім до 40 г. Джерела – молочні продукти. Крім цього, потрібно дотримуватися таких базових правил:

  • їжу давати хворому лише у протертому вигляді;
  • сіль із меню виключити;
  • добову калорійність раціону тримати в межах 900-1200 ккал;
  • за відсутності набряків та асциту давати хворому 1,5–2 л води на день;
  • ввести до раціону джерела калію, вітаміни;
  • годувати хворого кожні 2:00;
  • складати меню на фруктових та овочевих соках, компотах, киселях, слизових супах, сирі.

Печінкова кома: ознаки та невідкладна допомога при стані

Прогноз та профілактика

Летальним результатом закінчується понад 80% випадків печінкової коми. Особливо високий ризик смерті у дітей віком до 10 років та пацієнтів старше 40 років. Без термінової трансплантації печінки ситуація стає безвихідною. Поганий прогноз лікарі роблять для пацієнтів, у яких розвинулася тяжка дихальна недостатність. Людина не має шансів вижити без пересадки печінки, якщо:

  • печінка швидко зменшується;
  • рівень білірубіну вище 300 мкмоль/л;
  • спостерігається тяжка дихальна недостатність.

Єдиний надійний спосіб не допустити цього – лікувати всі захворювання печінки на ранній стадії, швидко позбавлятися ускладнень. Особливо це стосується цирозу. Потрібно уникати самостійного вибору ліків, чітко дотримуватися інструкцій лікаря. Кожні півроку слід проходити повне обстеження печінки та органів шлунково-кишкового тракту за допомогою УЗД та аналізів. Не зайвими будуть такі основні заходи профілактики:

  • відмова від алкоголю, нікотину;
  • контроль харчування (більшого овочів та фруктів);
  • прийом вітамінно-мінеральних комплексів курсами;
  • виключення контактів із токсичними речовинами чи дотримання обережності під час роботи з ними.

Відео

EuroMD
Додати коментар