Коли хірург пропонує лапароскопічне видалення жовчного міхура, більшість пацієнтів зосереджується на малих проколах і швидкому відновленні. Однак навіть малоінвазивна техніка має свої ризики, і про них варто знати заздалегідь, щоб не пропустити тривожні сигнали після операції.
Під лапароскопією жовчного міхура зазвичай мають на увазі саме його видалення, рідше — видалення каменів зі збереженням органа. Доступ здійснюють через проколи на передній черевній стінці діаметром 1,5–2 см, куди вводять лапароскоп та інструменти. Після втручання залишаються лише невеликі рубці. Та попри мінімальну травматичність, ускладнення все ж трапляються, і їхні причини часто криються в особливостях самого пацієнта або складності конкретного випадку.
Чому розвиваються ускладнення при лапароскопії
Лапароскопічну холецистектомію призначають при великих або численних каменях, які спричиняють больові напади чи загрожують закупоркою проток. Ускладнення під час або після операції можуть бути зумовлені кількома факторами:
- Перегини жовчного міхура, спайкові процеси чи рубцеві зміни в черевній порожнині. Вони ускладнюють огляд і маніпуляції, змушуючи хірурга працювати в обмеженому просторі.
- Запальна інфільтрація тканин. Якщо орган сильно запалений, його стінки стають крихкими, а навколишні тканини — набряклими, що погіршує візуалізацію і підвищує ймовірність випадкового пошкодження сусідніх структур.
- Атипова будова органу, його проток чи судин. Анатомічні варіації трапляються частіше, ніж прийнято вважати, і можуть стати неприємним сюрпризом навіть для досвідченого хірурга.
- Ожиріння, літній вік, тривалий перебіг захворювання та попередні операції на черевній порожнині. Кожен із цих чинників додає технічних складнощів і збільшує навантаження на організм під час втручання.
Чи часто трапляються ускладнення
Статистика дає досить обнадійливі цифри: ризик розвитку ускладнень безпосередньо під час операції становить 0,3–0,5%, а в післяопераційному періоді — 0,7–3%. Імовірність інтраопераційних проблем значною мірою залежить від кваліфікації хірурга та анатомічних особливостей пацієнта. Післяопераційні відхилення теж можуть бути пов’язані з технікою виконання, але нерідко вони виникають через недотримання пацієнтом лікарських рекомендацій — наприклад, раннє фізичне навантаження або порушення дієти.
Інтраопераційні наслідки лапароскопії
Інтраопераційними називають порушення, які виявляють безпосередньо під час втручання. Вони вимагають негайної реакції, і часто єдиним правильним рішенням стає конверсія — перехід від лапароскопії до відкритої лапаротомії. Хірург робить розріз на передній черевній стінці, щоб отримати повноцінний доступ і усунути проблему. Серед можливих інтраопераційних ускладнень:
- кровотеча з ложа печінки або міхурової артерії;
- перфорація шлунка, товстої чи дванадцятипалої кишки або самого жовчного міхура;
- механічне пошкодження оточуючих органів або внутрішньочеревних кровоносних судин;
- термічне чи механічне пошкодження жовчних проток;
- нагнітання газу в черевну стінку (підшкірна емфізема, яка зазвичай минає самостійно);
- гематоми та гнійні ускладнення всередині очеревини.
Кожна з цих ситуацій потребує індивідуального підходу, але головне правило — не зволікати з переходом до відкритої операції, якщо лапароскопічний доступ не дає змоги безпечно завершити втручання.
Найчастіші післяопераційні ускладнення
Наслідки лапароскопії жовчного міхура можуть проявитися як одразу після операції, так і через кілька днів. Залежно від термінів виникнення їх поділяють на ранні (перші 1–2 доби) та пізні (від 3 діб і далі). Розглянемо найтиповіші з них.
Кровотеча
Кровотеча — найпоширеніше післяопераційне ускладнення. Вона може мати різне походження:
- Із післяопераційної рани. Зазвичай пов’язана з труднощами при вилученні жовчного міхура через прокол на черевній стінці. Якщо орган великий або містить багато каменів, розріз доводиться розширювати, і краї рани можуть кровоточити.
- З ложа жовчного міхура. Розвивається, коли через сильне запалення стінка міхура щільно приростає до печінкової тканини, і після його відділення залишається кровоточива поверхня.
- З міхурової артерії. Трапляється, якщо з судини зісковзує кліпса, якою її було перетиснуто під час операції.
Кровотеча небезпечна великою втратою крові, але при швидкій діагностиці серйозні випадки поодинокі. Якщо кровить зовнішня рана, хірург повторно накладає шви. Внутрішня кровотеча потребує повторної операції: при проблемі з міхуровою артерією її кліпують знову, а з ложа міхура — тканини коагулюють електродом.
Закінчення жовчі
Якщо під час лапароскопії було порушено герметичність жовчовивідних шляхів, жовч починає потрапляти в черевну порожнину. Це може спричинити перитоніт — небезпечне запалення очеревини. Причини жовчовитікання:
- сильна запальна інфільтрація жовчного міхура, через яку важко надійно закрити куксу протоки;
- неспроможна кукса міхурової протоки — кліпса не забезпечує повної герметизації;
- випадкове травмування позапечінкових жовчних проток під час маніпуляцій.
Ризик цього ускладнення становить 0,5–1,6%. Запідозрити проблему допомагає дренаж, який встановлюють після лапароскопії: по ньому починає виділятися жовч. Лікування — повторна операція, під час якої знаходять джерело витоку й усувають його.
Підшкірна емфізема
Попадання вуглекислого газу під шкіру називають підшкірною емфіземою. Це ускладнення не вважається важким чи загрозливим для життя. Воно проявляється припухлістю та хрускотом при пальпації, але не потребує спеціального лікування — газ розсмоктується самостійно за 2–3 дні. Лікарі зазвичай обмежуються спостереженням.
Нагноєння ран
Навіть при дотриманні всіх правил асептики ризик ранової інфекції після лапароскопії жовчного міхура становить 1–2%. Найчастіше нагноюється місце проколу троакаром, особливо якщо операцію проводили з приводу гангренозного або флегмонозного холециститу — у таких випадках стінка міхура легко руйнується, і вилучити його без контакту з раною важко. Лікування полягає в санації під місцевою анестезією, після чого пацієнту призначають регулярні перев’язки та курс антибіотиків. Якщо вчасно не вжити заходів, гнійник може перерости в абсцес.
Формування абсцесів
Абсцеси після видалення жовчного міхура зазвичай виникають, коли під час травматичного вилучення органа порушується цілісність його стінок, і в черевну порожнину потрапляє інфекція. Залежно від локалізації розрізняють два види:
- Піддіафрагмальний абсцес. Розташовується під куполом діафрагми. Може призвести до плевриту або правобічної нижньодольової пневмонії. Лікування — операція з розкриттям і дренуванням гнійника.
- Підпечінковий абсцес. Формується під печінкою. Характерна ознака — відставання правої половини живота під час дихання. Небезпека в тому, що гнійник може мимовільно розкритися, і гній пошириться по черевній порожнині. Лікування — операція з розкриттям або черезшкірна пункція з постановкою дренажу.
Більшість ускладнень після лапароскопії жовчного міхура успішно лікуються, якщо їх вчасно виявити. Тому так важливо після операції уважно спостерігати за своїм станом, не ігнорувати контрольні огляди й одразу звертатися до лікаря при появі болю, підвищенні температури, незвичних виділень із рани чи жовтяниці.
