Геморагічний інсульт: як розпізнати, врятувати життя і відновитися

Геморагічний інсульт — це пошкодження тканини головного мозку, яке виникає внаслідок розриву церебральної судини й подальшого крововиливу. Такий стан часто називають геморагічним інфарктом мозку. Патологія зазвичай розвивається раптово: вдень або вранці, на тлі різкого стрибка артеріального тиску, під час фізичного навантаження, сильного стресу чи емоційного потрясіння. Наслідки геморагічного інсульту найчастіше несприятливі — висока смертність і глибока інвалідизація пацієнтів.

Що таке геморагічний інсульт

Геморагічний інсульт — це клінічна форма гострого порушення мозкового кровообігу (ОНМК), що виникає внаслідок спонтанного (нетравматичного) ушкодження церебральних судин. На цей вид припадає приблизно 10–15% усіх випадків ОНМК. Патологія частіше вражає людей середнього і навіть молодого віку, що робить її особливо небезпечною.

Для геморагічного ураження характерні три ключові ознаки:

• Несподіваність. Більше половини всіх випадків трапляються без будь-яких попередніх симптомів ураження мозку.
• Висока смертність. Летальний результат настає у 60–70% хворих, причому більшість із них помирають протягом перших 3–5 днів після крововиливу.
• Глибока інвалідність. За статистикою, 70–80% людей, які перенесли крововилив у мозок, втрачають здатність до самообслуговування та потребують сторонньої допомоги.

Чому виникає крововилив у мозок

Геморагічний інсульт головного мозку найчастіше розвивається через зниження еластичності та міцності стінок церебральних судин. Крововилив може спровокувати різке підвищення артеріального тиску, але першопричиною завжди є патологія судинної стінки. Серед основних факторів ризику виділяють:

• артеріальну гіпертензію — хронічно підвищений тиск поступово руйнує судини;
• геморагічні діатези — порушення згортання крові підвищують ризик кровотеч;
• амілоїдну ангіопатію — відкладення білка амілоїду в стінках судин робить їх крихкими;
• дрібні ідіопатичні субарахноїдальні крововиливи, які можуть бути провісниками більш серйозного розриву.

Види геморагічного інсульту за локалізацією

У клінічній практиці велике значення має розташування крововиливу, оскільки саме воно визначає обсяг необхідного лікування та програму реабілітації. Залежно від локалізації розрізняють такі типи інсульту:

Як розвивається геморагічний інсульт: стадії процесу

Пусковим механізмом геморагічного ураження мозку є патологічна зміна проникності та цілісності церебральних судин різного калібру. Внаслідок розриву судини утворюється гематома, яка здавлює навколишні тканини, порушується робота нейронів, і клітини починають швидко відмирати. У патогенезі інсульту геморагічного типу виділяють кілька послідовних стадій:

• Найгостріша стадія. Настає відразу після крововиливу й триває до 24 годин. Характеризується швидким розвитком коматозного стану, дихальної та серцевої недостатності. Саме в цей період своєчасна медична допомога значно зменшує ризик летального результату та тяжких ускладнень.
• Гостра стадія. Починається через добу після інсульту і триває близько трьох тижнів. Симптоми наростають повільно, поступово активуються компенсаторні механізми організму.
• Підгостра стадія. Настає на 22–23 день після ураження, триває до трьох місяців. Симптоми поступово згасають, починається регенерація тканин, відновлення когнітивних і фізичних функцій.
• Рання відновлювальна стадія. Продовжуються активні процеси відновлення мозкової тканини, потужно розвивається колатеральний кровообіг. Триває з третього місяця від початку захворювання до півроку.
• Пізня відновлювальна стадія. На місці ураження формуються гліальні рубці або кістозні дефекти тканини. Починається на сьомий місяць після ураження, триває до року.
• Стадія віддалених наслідків. Починається через рік після перенесеного інсульту, продовжується до повного зникнення всіх симптомів, але іноді залишкові явища зберігаються довічно.

Симптоми, які не можна ігнорувати

Клінічні прояви захворювання, їхня вираженість і тривалість залежать від розташування та обсягу гематоми. Основні ознаки крововиливу в мозок такі:

• сильний головний біль, який часто описують як «раптовий удар»;
• порушення координації рухів — людина не може нормально ходити, стояти або сидіти;
• почервоніння обличчя через різке підвищення тиску;
• порушення свідомості — від ступору та сопору до глибокої коми;
• парези та паралічі — порушення рухів кінцівками на одній половині тіла, при цьому кінцівки часто перебувають у напівзігнутому положенні й розігнути їх неможливо;
• зниження м’язового тонусу;
• психічні розлади та дратівливість;
• порушення зору аж до повної сліпоти;
• перекошеність обличчя — асиметрія носогубної складки, опущення куточка рота;
• геміплегія, геміпарез, гемігіпестезія — одностороння втрата рухів, зниження сили або чутливості;
• оніміння шкіри кінцівок та обличчя;
• вегетативний стан — відсутність реакції на зовнішні подразники й ознак мозкової діяльності за наявності пульсу та дихання.

Наслідки крововиливу в мозок

Після перенесеного геморагічного ураження головного мозку у більшості пацієнтів значно знижується якість життя. Люди втрачають здатність до самообслуговування, праці та пересування. Крім того, виділяють такі типові наслідки інсульту:

• погіршення пам’яті та уваги;
• зниження гостроти зору, іноді до повної сліпоти;
• відсутність чутливості кінцівок або обличчя;
• порушення мовлення та письма — афазія, дизартрія.

Як діагностують геморагічний інсульт

Щоб визначити наявність інсульту, його точну локалізацію та обсяг, застосовують сучасні інструментальні методи діагностики. До них належать:

• Люмбальна пункція. Під час дослідження виконують прокол спинномозкового каналу та забір ліквору для аналізу. Про крововилив сигналізує рожевий колір спинномозкової рідини та вміст у ній великої кількості еритроцитів.
• Комп’ютерна (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ). Завдяки цим дослідженням можна швидко й точно визначити наявність патології в головному мозку, її розташування та розмір. КТ є методом вибору в гострому періоді через швидкість проведення.
• Ангіографія судин мозку. Під час цього дослідження в церебральні артерії вводять контрастну речовину і проводять рентгенографію. Ангіографія чітко показує локалізацію крововиливу та його причину, наприклад, аневризму або мальформацію.

Перша допомога при геморагічному інсульті

Головна мета першої допомоги при інсульті — підтримка дихання, серцебиття та термінова госпіталізація до спеціалізованого стаціонару. Від того, як швидко й правильно діятимуть оточуючі, часто залежить життя людини. При наданні долікарської допомоги необхідно виконати такі дії:

1. За відсутності пульсу на периферичних артеріях, серцебиття та дихання слід негайно розпочати непрямий масаж серця та штучне дихання.
2. За наявності судом необхідно укласти потерпілого на бік, підклавши під голову щось м’яке, щоб запобігти травмуванню.
3. Провести вимірювання артеріального тиску. Якщо тиск значно підвищений, можна дати препарат, призначений лікарем раніше, але не варто різко знижувати його без контролю.
4. Прикласти міхур із льодом або холодний компрес до голови: це сприятиме звуженню судин і допоможе уповільнити кровотечу.
5. Негайно викликати швидку медичну допомогу, чітко описавши симптоми та час їх появи.

Лікування геморагічного інсульту

Терапія інсульту повинна здійснюватися виключно у спеціалізованих клініках. Протягом перших 5–7 діб після ураження пацієнтів поміщають у відділення реанімації та інтенсивної терапії, де забезпечується цілодобовий контроль стану хворого кваліфікованим медперсоналом. За сприятливого перебігу потерпілого переводять у неврологічне відділення. Лікування ОНМК передбачає медикаментозну терапію і, за необхідності, хірургічне втручання.

Консервативне лікування

Комплексна консервативна терапія проводиться при невеликих крововиливах, а також як доповнення до оперативного втручання. Безопераційне лікування включає кілька напрямків:

• Коригування артеріального тиску. Для усунення гіпертонії внутрішньом’язово або внутрішньовенно вводять такі препарати, як Енап, Бензогексоній, Дибазол. Якщо свідомість хворого збережена, можуть застосовувати Клофелін, Метопролол, Фармадипін. При зниженому тиску використовують Дофамін, Мезатон, Преднізолон.
• Підтримка дихання. При дихальній недостатності пацієнта інтубують і підключають до апарату штучної вентиляції легень.
• Усунення набряку мозку. Застосовують осмотичні діуретики (Маніт), петльові діуретики (Фуросемід), а також кортикостероїди (Дексаметазон) або L-лізин.
• Поліпшення постачання киснем і поживними речовинами клітин мозку. Призначають нейропротектори та ноотропи: Цераксон, Тіоцетам, Кортексин, Актовегін, Кавінтон, Реосорбілакт, Цитофлавін.
• Зупинка кровотечі. Використовують гемостатичні засоби: Дицинон, Етамзилат, Вікасол, Амінокапронову кислоту.

Хірургічне втручання

Оперативне лікування проводиться протягом перших трьох-чотирьох діб після крововиливу. Показаннями для хірургічного втручання при геморагічному інсульті є:

• паренхіматозний крововилив у мозок з утворенням великих гематом (понад 30 мл);
• прорив великої судини з активною кровотечею;
• великий крововилив у мозок внаслідок розриву аневризми або артеріовенозної мальформації.

Оперативне видалення крові спрямоване на зменшення внутрішньочерепного тиску, декомпресію тканин і запобігання вклиненню стовбура головного мозку. Застосовують такі види операцій:

• Трепанація черепа. Хірург видаляє фрагмент кістки черепа над областю ураження. Через операційну рану видаляється кров і гематома. Перевага трепанації — швидке зменшення внутрішньочерепного тиску та набряку мозку. Операцію проводять, як правило, при поверхневих гематомах.
• Пункційна аспірація. Під контролем комп’ютерної томографії здійснюють прокол черепа. Голку акуратно підводять до області крововиливу та відсмоктують кров. Пункція показана при геморагічних ураженнях глибоких відділів мозку.
• Дренування шлуночків. Для усунення гематоми або гідроцефалії встановлюють спеціальні трубчасті дренажі для відтоку ліквору зі шлуночків. Маніпуляція допомагає знизити внутрішньочерепний тиск.

Відновлення після геморагічного інсульту

Реабілітація після геморагічного ураження — це тривалий і трудомісткий процес, який потребує участі мультидисциплінарної команди фахівців. Усі заходи спрямовані на відновлення втрачених пацієнтом когнітивних або фізичних функцій. Реабілітація включає:

• тренування на спеціальних тренажерах для відновлення рухових навичок;
• профілактику пролежнів у лежачих хворих;
• збагачене харчування з достатньою кількістю білка, вітамінів і мікроелементів;
• лікувальну фізкультуру та гімнастику для підтримки м’язового тонусу.

Відновлення мовлення та пам’яті проводиться за допомогою логопедів і нейропсихологів. Тривалість реабілітації залежить від локалізації, обсягу ураження, проведеного лікування, наявності супутніх патологій і віку пацієнта. Вона може становити від кількох тижнів до кількох років. За статистикою, лише 15–20% пацієнтів повертаються до повноцінного життя після геморагічного інсульту.

Прогноз одужання

При геморагічному ураженні прогноз залишається несприятливим. Загальна частка смертності становить близько 70%, причому 90% летальних випадків припадають на перші кілька діб після крововиливу. Основними причинами смерті є гострий набряк мозку, що призводить до вклинення стовбура, та повторний крововилив. Виживання й подальше відновлення значною мірою залежать від швидкості надання спеціалізованої допомоги та обсягу ураження.